Ikke-cøliakisk glutensensitivitet

Begrepet glutenintoleranse blant individer som mener de reagerer på glutenholdige produkter har lenge blitt brukt, men dette hverken er, eller har vært, et veletablert begrep blant fagfolk. Observasjoner hvor man har sett at personer reagerer på gluten etter at cøliaki og hveteallergi er utelukket, har ført til et forslag om en ny nomenklatur og klassifisering blant gluteninduserte tilstander. Ved siden av cøliaki og hveteallergi, har en ny tilstand kommet frem i lyset: ikke-cøliakisk glutensensitivitet (NCGS) (1).

Figur 1: Glutenkomplekset

Gluten er et proteinkompleks som består av gliadin og glutenin, og finnes i hvete, bygg, rug, og havre (havre er i utgangspunktet glutenfritt, men havren behandles sammen med andre kornslag, og det kan derfor være små mengder gluten i produktene). Det er disse proteinene cøliakere reagerer på. Cøliaki er en kronisk autoimmun betennelsesykdom, hvor gluten blir oppfattet som et fremmedstoff, og det settes i gang en immunologisk respons hvor kroppen angriper eget vev. Det produseres IgA-autoantistoffer mot bindevevsenzymet transglutaminase-2 eller antistoffer mot deaminert gliadin, IgG- autoantistoff, og det er disse antistoffene vi finner i serum fra pasienter med cøliaki. Dette resulterer i malabsorbsjon i tynntarmen som følge av atrofi av tarmtotter, hovedsaklig i duodeum og proksimale jejunum (1,2).

NCGS beskriver individer som opplever cøliakiske symptomer ved inntak av glutenprotein, men som har fravær av enteropati i tarmen og diagnostiske markører for cøliaki (1). Enn så lenge er det ingen objektive kriterier for hverken NCGS eller diagnostiseringen (3,4) og det er denne mangelen som har ført til at det har tatt tid å utarbeide rammene rundt ikke-cøliakisk glutensensitivitet (4).

Er gluten den eneste synderen?

Figur 2: Foreslått algoritme for differensialdiagonistisering av glutenrelaterte lidelser (4). Et godt eksempel på hvor komplisert og diffust området fortsatt er. Opprinnelig fra Boettcher E, Crowe SE: Dietary proteins and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 2013

Symptomene som oppgis ved NCGS ligner på symptomene ved irritabel tarm syndrom (IBS), som diaré, luftsmerter, oppblåsthet o.l. IBS er kroniske mage- og tarmproblemer uten kjent årsak. Når andre tilstander som kan gi lignende symptomer er utelukket, stilles gjerne denne diagnosen, og mange pasienter med antatt NCGS vil innfri de diagnostiske kriteriene for IBS (3). Som man skjønner er det flere, dog diffuse, tilstander og begreper innenfor de ulike mage-og tarmproblemene det opplyses om. Noen, som i dette tilfellet, vil også overlappe hverandre. Til tross for økt oppmerksomhet rundt NCGS og uklarhetene som eksisterer rundt sykdomsmekanismen, diagnostisering og behandling, blir det ofte stilt spørsmål ved om det kun er gluten som forårsaker problemer, eller om det kan være andre komponenter i hvete som for eksempel FODMAPs som spiller inn på sykdomsbildet.

FODMAP står for Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols og dette er en fellesbetegnelse for ulike karbohydrater som kan skape trøbbel i tarmen. Problemene oppstår dersom de ikke blir absorbert i tynntarmen, men går videre til tykktarmen der de fermenteres (5).

For å se nærmere på denne problemstillingen ble det gjennomført en dobbelt-blindet cross-over studie der 37 deltagere med påvist IBS og NCGS (ingen tilfeller av diagnostisert cøliaki) ble satt på en glutenfri diett med redusert FODMAPs i to uker (2). Deretter ble de delt inn i tre grupper med tre ulike intervensjondietter: høyt gluteninnhold (16g), lavt gluteninnhold (2g) og melkeproteiner, samt en kontrollgruppe hvor deltagerne kun fikk melkeproteiner. Diettperioden varte i tre uker. Deltagerne hadde så en påfølgende washout-periode hvor de ventet i minimum to uker, før de gikk over til neste diett.

Resultatene viste at symptombildet til alle deltagerne ble signifikant bedre under de første to ukene på en glutenfri og redusert FODMAP-diett. Derimot ble symptomene forverret de to påfølgende ukene hvor dietten bestod av gluten og melkeproteiner, også hos deltagergruppen som kun fikk melkeproteiner. Det interessante i denne studien er at det kun ble observert glutenspesifikke symptomer hos 8% av deltagerne. Etter resultatene å dømme er det mulig at disse deltagerne hadde udiagnostisert cøliaci og ikke NCGS som først antatt.

Etter hovedforsøket ble deltagerne invitert tilbake for en ny intervensjon, men denne gangen varte forsøket i kun 3 dager (2). Derimot var restriksjonene i dietten mye strengere denne runden, ved at de utelukket mest mulig som kunne gi symptomer. Resultatene viste det samme som hovedføresøket.

Studien konkludere med at det at de ikke fant en signifikant sammenheng mellom glutenprovokasjon og pasienter med NCGS mens de gikk på en FODMAP-redusert diett. Dette kan tyde på at det er andre komponenter i hveten man kan reagere på selv om gluten ofte blir sett på som den skyldige.

Til slutt er det viktig å tenke på at dersom man fjerne gluten fra kostholdet vil det indirekte føre til en reduksjon av FODMAPs (2,4). Det kan derfor være lett å fastslå at gluten er årsaken til mage- og tarmproblemene som oppstår hos personer med IBS ved et glutenholdig kosthold, når man i realiteten har lite kunnskap og forståelse av gluten og dens virkning i kroppen. Studien avskriver derfor ikke NCGS og påpeker at det krever flere studier på emnet.

Hva bør gjøres ved plager?

Selv om den nevnte studien stiller spørsmålstegn ved hvorvidt ikke-cøliakisk glutensensitivitet er en realitet eller ikke, blir det likevel regnet som en tilstand.

Så hva gjøres egentlig ved mistanke om NCGS?

Et av problemene man ser i dag er at personer med mistanke om allergier og intoleranse ukritisk kutter ut matvarer som de tror vil bedre symptomer, uten å få bekreftet hva som egentlig skaper symptomene.

Det første man bør gjøre ved mistanke om NCGS er å kontakte helsepersonell og ikke starte en elimineringsprosess alene. Dette er blant annet for å utelukke cøliaki. Dersom man har startet på et glutenfritt kosthold før undersøkelser er gjort vil eventuelle påfølgende tester være unøyaktige og kan gi feil resultat. Det er først etter at man har utelukket cøliaki at eliminasjonsprosessen kan starte. En reduksjon av FODMAPs i kostholdet er en anerkjent metode blant helsepersonell i behandling av mage- og tarmplager, uavhengig av uenighetene om NCGS eller ikke. Problemet er når enkeltpersoner innfører en glutenfri diett på eget initiativ, på bakgrunn av manglende informasjon om andre komponenter som kan gi identiske eller liknende plager.

Konklusjon

Som man skjønner er dette et vanskelig og diffust tema. Mekanismene bak gluteninduserte symptomer er fortsatt ikke kjent, og selv om litteraturen så langt forteller oss at gluten kan gjøre tarmproblemer verre, er det ikke bevist at glutensensitivitet er reelt. Uansett vil det for de som er rammet, være viktigst å ikke starte egenbehandling, men heller få hjelp til ordentlig utredning og riktig behandlingstiltak.

Skrevet av Helle Kristine Lunde

Kilder:

1. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms, Jonas F Ludvigsson, et al. Gut 2013 62: 43-52
2. Is Gluten a Cause of Gastrointestinal Symptoms in People Without Celiac Disease? Jessica R. Biesiekierski, et al. Curr Allergy Asthma Rep (2013) 13:631–638
3. Non-celiac Gluten Sensitivity. Is it in the Gluten or the Grain? Petula Nijeboer, et al. J Gastrointestin Liver Dis, December 2013 Vol. 22 No 4: 435-440
4. Does gluten sensitivity in the absence of coeliac disease exist? Imran Aziz, et al. BMJ 2012;345:e7907
5. http://en.wikipedia.org/wiki/FODMAP

Laktoseintoleranse: Hva du bør vite

I dagens samfunn hører man ofte om ulike intoleranser mot forskjellige matvarer. Noen vil til og med påstå at det er blitt en egen «trenddiett» å ha en intoleranse som fører til at mange, muligens unødvendig, kutter ut enkelte matvarer eller en matvaregruppe. I denne artikkelen vil vi se nærmere på hva laktoseintoleranse er, hvordan det diagnostiseres, dets effekt på trening, og på hvilke tiltak som bør gjøres ved en eventuell diagnose.

Laktose er et karbohydrat som finnes naturlig i melk og melkeprodukter. Dette karbohydratet er et disakkarid som består av ett glukosemolekyl og ett galaktosemolekyl. Tynntarmen er uten evne til å ta opp disakkarider, og laktosen må derfor brytes ned til sine opprinnelige komponenter, glukose og galaktose, før det kan transporteres over cellemembranen, og videre brukes som energi i kroppen. I tynntarmens slimhinne finner vi enzymet laktase phlorizin hydrolase (LPH), og det er dette enzymet som katalyserer nedbrytningen av laktose.

Figur 1: Oppbygningen til laktose, og spalting til glukose og galaktose

I tidlig levealder er mennesker «programmert» til å overleve på kun morsmelk, og derfor er laktaseproduksjonen økt hos de aller minste (1). Senere vil fordøyelsessystemet tilegne seg evnen til å fordøye andre matvarer, og laktaseproduksjonen vil naturligvis reduseres (1). Hvor mye laktase enkeltindivider produserer senere i livet vil variere ut ifra genetikk og levevaner. Derfor tåler noen laktose bedre enn andre. Laktaseproduksjonen vil også variere blant etniske grupper. Evolusjonært sett har det vært fordelaktig å kunne bryte ned laktose i befolkningsgrupper der melkeprodukter har vært en stor del av kosten, og det har derfor oppstått mutasjoner som har ført til bedre toleranse av laktose (1). Her i Norge ligger vi langt nede på listen over forekomst av laktoseintoleranse (1), men det er likevel, som nevnt, noen som er rammet av redusert laktaseproduksjon.

Ulike typer laktoseintoleranse

Det finnes tre ulike typer av laktoseintoleranse:

– Primær

– Sekundær

– Medfødt laktasemangel (sjelden)

Primær laktoseintoleranse er den mest vanlige, og kommer som følge av den naturlige reduksjonen i laktaseproduksjon i senere levealder. Videre i artikkelen er det denne typen av laktoseintoleranse vi henviser til.

Sekundær laktoseintoleranse kommer av at en annen tilstand fører til skadet tarmvev, som foreksempel uoppdaget cøliaki eller akutt/kronisk tarmbetennelse (1). Utrykket sekundær betyr derfor at laktoseintoleransen opptrer som følge av en annen lidelse. Laktoseintoleransen vil dermed som oftes gå over når man har behandlet årsaken.

Medfødt laktasemangel skyldes en genetisk feil hvor enzymet laktase ikke er tilstede. Denne formen er svært sjelden, og det eksisterer få tilfeller på verdensbasis (1).

Symptomer

Malabsorbert laktose i colon vil ikke nødvendigvis resultere i gastrointestinale symptomer. Man vil derfor ikke få en diagnose før kliniske symptomer som mageknip, oppblåsthet, diaré og oppkast er fremtredende. Den malabsorberte laktosen i colon utøver en osmotisk effekt som gjør at det trekkes væske ut i tarmen, som forårsaker løs avføring og diaré (2). Samtidig er laktosen et substrat for dannelse av mikrobielle nedbrytningprodukter, som et resultat av fermenteringsprosesser i den naturlige bakteriefloraen. Resultatet av dette er økt gassproduksjon, som fører til oppblåsthet, mageknip og andre plager.

Det er viktig å tenke på at disse symptomene er relativt diffuse og kan skyldes andre tilstander som irritabel tarmsyndrom (IBS), glutenintoleranse, cøliaki, stress, og andre psykologiske faktorer. Det er derfor viktig at symptomene utredes, og at det blir stilt en riktig diagnose før behandlingstiltak blir satt i gang.

Utredning og diagnostisering av laktoseintoleranse

Ved mistanke om laktoseintoleranse er det viktig med utredning før man setter i gang med kostendringer på egenhånd. En egenkomponert kostholdsintervensjon kan føre til unødvendige restriksjoner, som kan gi mangler på viktige næringsstoffer. Som nevnt tidligere forekommer det symptomer som kan skyldes flere tilstander. Det er også viktig å finne ut av om det er laktoseintoleranse eller om det dreier seg om allergi ovenfor melkeprotein.

Tre ulike prøver kan brukes til å påvise laktsoseintoleranse:

Gentest

En genetisk analyse av laktasegenet, er en sensitiv test som kan tas med en blodprøve. Denne testen vil vise om man er arvelig disponert for laktoseintoleranse, men den vil ikke vise andre mulige årsaker til laktasemangel.

Laktosebelastning

Laktosebelastning er en test hvor man inntar 1-1,5 g laktose pr kilo kroppsvekt, før man tar en serie blodprøver og måler glukosenivåene i blodet. Testen er positiv dersom man får tarmsymptomer og det er en mindre blodsukkerstigning enn normalt (<1,1 mmol pr L). Det er verdt å legge merke til at testen har sine begrensninger i at fordøyelsen og glukosemetabolismen er forskjellig fra person til person.

Pusteprøve

Dette er en mer sensitiv og nøyaktig test. En pusteprøve måler hydrogengass i pusten etter å ha inntatt 25-50 g laktose. Normalt er det lite hydrogen i pusten vi puster ut, men ved laktoseintoleranse vil ufordøyd laktose i colon fermenteres. Da vil ulike gasser, blant annet hydrogengass, bli produsert. Hydrogengassen absorberes i tarmen og går ut i blodbanen til lungene, hvor hydrogengassen ekshaleres.

Behandling ved en eventuell diagnose

Det er verdt å merke seg at laktoseintoleranse ikke er en tilstand som kan behandles i den forstand at man blir «frisk». Når man snakker om behandling av intoleransen er det snakk om symptomslindring. Diagnosen fører ofte til at pasienten ekskluderer alle melke- og meieriprodukter fra kostholdet, enten basert på sin egen, eller behandlerens uvitenhet.

Velger man eliminasjon av alle meieriprodukter kan det føre til redusert inntak av viktige vitaminer og mineraler. Spesielt redusert kalsiumopptak er en alvorlig konsekvens ved slike restriksjoner. Lavt kalsiumopptak er forbundet med en rekke tilstander, hvor osteoporose er den mest fremtredende (2). Osteoporose er en tilstand som øker risikoen for beinbrudd som et resultat av redusert beinmasse. Når kalsiumkonsentrasjonen i blodet er lav, vil skjelettet tappe sine kalsiumreservoarer for å opprettholde en tilstrekkelig kalsiumkonsentrasjon. Det er derfor viktig å forhindre dette med inntak av kalsium gjennom kosten.

Kalsiums rolle i muskelkontraksjoner

Kalsium har andre viktige funksjoner i kroppen, blant annet dets effekt på sammentrekning av hjerte- og skjelettmuskulatur. For å forstå kalsiums rolle i muskelkontraksjoner, må vi se på muskelens mikroanatomi.

Svært forenklet er en muskelkontraksjon et resultat av en samhandling mellom to proteiner: myosin og aktin. Myosinet består av mange proteiner med utsikkende «hoder», og aktinet ligger over og under myosinet, som i et smørbrød, og danner, sammen med et par Z-skiver og titin, en sarkomer. Bindingsområdene for myosinhodene på aktinet er ved hvile tildekket av en proteinstruktur som heter troponin-tropomyosin komplekset, og gjør at myosin og aktin ikke kan danne kryssbroer. For at myosinhodene skal kunne gripe tak i aktinet og skape en kontraksjon, må kalsium først binde seg til troponin, som gjør at tropomyosinet endrer form og eksponerer bindingsstedene for myosin.

Figur 2: Troponin-tropmyosin komplekset påvirkes av kalsiumioner

Vi kan noe forenklet summere kalsiumets rolle i muskelkontraksjoner slik:

1. Et aksjonpotensiale (AP) oppstår i ett høyere hjernesenter og beveger seg ned til en motorisk endeplate (der et motonevron danner en synapse med en muskelcelle). Depolariseringen av boutonet (enden av nerven, aksonet) fører til en åpning av kalsiumkanaler, og kalsiumioner pumpes inn i boutonet. Dette gjør at nevrotransmitteren acetylcholine, gjennom eksocytose, strømmer ut i den synaptiske kløften (mellomrommet mellom nerveenden og muskelcellen).
2. Acetylcholine åpner natriumkanaler på muskelcellens overflate. AP har nå blitt overført fra nerve til muskel, ved at natriumioner strømmer inn og depolariserer muskelmembranet.
3. Om vi så følger aksjonspotensialet langs sarcolemma, vil det etter hvert depolarisere sarkoplasmatisk retikulum (SR) lengre inn i cellen, via T-tubuli (dype hull laget av muskelcellens membran). SR er et intracellulært kalsiumreservoar som frigjør kalsium når muskelcellen skal kontrahere.
4. Denne depolariseringen gjør at SR slipper ut sitt lagrede kalsium.
5. Kalsiumet kan nå binde seg til troponin i troponin-myosin komplekset. Dette resulterer i en endring i proteinetkompleksets form og myosinhodene kan nå binde seg til aktinet og forkorte sarkomeren.

Vi kan altså se at kalsium spiller en viktig rolle i muskelkontraksjoner, og det ville faktisk ikke vært mulig å utføre et arbeid uten tilstrekkelige mengder lagret i muskulaturen.

Unngå unødige restriksjoner

Figur 3: De færreste trenger, eller burde, kutte ut alle laktoseholdige næringskilder

For å unngå en streng diett som kan føre til unødvendige konsekvenser, er det viktig å finne gode løsninger som sikrer et optimalt inntak av kalsium, fosfor, vitamin A, vitamin D (som forøvrig effektiviserer opptaket av kalsium i tarmen) og riboflavin. Melk- og meieriprodukter er også en kilde til proteiner av høy kvalitet.

De aller fleste med laktoseintoleranse tåler opp til 12g laktose per dag (3). Det er helt individuelt hvor store doser man tåler av gangen, og det er her det er viktig å prøve seg frem, framfor å eliminere bort alt.

Flere studier er også gjort for å finne alternative metoder for å bedre tarmens evne til å fordøye laktose. Medisiner eller kostvaner som forlenger kontakttiden mellom laktase og laktose i tarmen, enten ved å forsinke førdøyelsen eller ved å forsinke ventrikkeltømming av magesekken, erstatninger for melk som youghurt og probiotika har vist seg å være effektive tiltak for å bedre fordøyelse av laktose (3). I dag har vi i tillegg en rekke laktosereduserte og laktosefri produkter, som inneholder samme komponenter som vanlige meieriprodukter.

Kostråd for å sikre optimalt kosthold ved laktoseintoleranse

• Får du påvist en laktoseintoleranse, er det som tidligere nevnt viktig å finne din toleransegrense. De fleste tåler ca 5 g laktose per måltid, noe som tilsvarer ca 1 dl melk, men det er naturligvis individuell variasjon.
• Spre inntaket av laktose utover dagen og øk inntaket gradvis. På denne måten vender tarmfloraen seg til laktose, noe som kan redusere ubehag.
• Ikke spis eller drikk matvarer som inneholder laktose på fastende mage, da dette går raskt igjennom fordøyelsessystemet og laktase får mindre tid til å utøve sin spaltende effekt.
• Syrnede meieriprodukter og yoghurt tåles bedre pga melkesyrebakteriens evne til å spalte laktose.
• Velg laktoseredusert eller laktosefri produkter.
• Det finnes også tabletter som inneholder laktaseenzym som man kan ta ved en eventuell utskeielse (restaurantbesøk m.m). Disse kan kjøpes reseptfritt på apoteket.
• Evt. Kalsiumtilskudd.

Skrevet av Helle Kristine Lunde

Kilder:

1. Lactose Intolerance, DANIEL L. SWAGERTY, JR., M.D., M.P.H., ANNE D. WALLING, M.D., and ROBERT M. KLEIN, PH.D. University of Kansas School of Medicine, Kansas City, Kansas Am Fam Physician. 2002 May 1;65(9):1845-1851.

2. Improving lactose digestion and symptoms of lactose intolerance with a novel galacto-oligosaccharide (RP-G28): a randomized, double-blind clinical trial. Dennis A Savaiano*,Andrew J Ritter,Todd R Klaenhammer, Gareth M James, Amy T Longcore, Justin R Chandler, W Allan Walker and Howard L Foyt. Nutrition Journal 2013,12:160

3. Management and treatment of lactose malabsorption, Massimo Montalto, Valentina Curigliano, Luca Santoro, Monica Vastola, Giovanni Cammarota, Raffaele Manna,Antonio Gasbarrini, and Giovanni Gasbarrini. World J Gastroenterol. Jan 14, 2006; 12(2): 187–191.