Endring i styrke og muskelmasse som følge av inaktivitet

I styrketrening, kroppsbygging og trening for en sunnere kroppssammensetning, er det to faktorer som fryktes og respekteres mer enn andre. Den ene er skaderisiko, som ikke omtales i denne artikkelen, og den andre er det faktum at trening er en ferskvare. Det betyr i praksis at man kan gå fra å være en eliteutøver i styrkeløft til å ha samme styrke som noen som aldri har rørt en vekt, dersom man slutter å trene lenge nok, eller muskulaturen immobiliseres eller denerveres. I denne artikkelen skal vi se nærmere på hva som skjer når skjelettmuskulaturen for en eller annen grunn ikke lenger får tilstrekkelig stimuli til å opprettholde styrke og/eller muskeltverrsnitt, hvilke faktorer som spiller inn, og hva konsekvensene er for både mosjonister og atleter når det gjelder treningsopphold og gjenopptrening.

kevinlevrone

Figur 1: Kevrin Levrone ryktes å ha tatt så lange pauser som 6 mnd i året for å drive med musikk

La oss begynne med et par påstander fra Roald Bahrs (Olympiatoppens sjefslege) idrettsskadebok. Legg merke til at det er snakk om immobilisering (f.eks. gips), og ikke kun fravær av adekvat treningsstimuli.

 “Immobilisert muskelvev mister 10% av styrken i løpet av de første to ukene, noe som tilsvarer 1% av styrken og muskelens tverrsnittareal per dag under immobilisering.” (1)

 “[…]Sener, kapsler og ligamenter blir også påvirket av inaktivitet, slik at etter åtte uker med immobilisering er 40% av styrken og 30% av stivheten i sener gått tapt.” (1)

Alle som har opplevd å ta en lengre pause fra treningen, har blitt gamle, eller bedriver jojo-trening, vet at styrken ikke nødvendigvis er den samme når man gjenopptar aktiviteten(e). Det er flere prosesser som gjør at vi opplever muskelsvinn og tap av styrke eller power, der de viktigste er:

  • Redusert muskelmasse, nærmere bestemt en reduksjon i muskeltverrsnitt (2,3).
  • Endret nevromuskulær funksjon (2,3), f.eks. gjennom mindre synkronisert fyring – og redusert rekruttering – av motoriske enheter, dårligere timet inhibisjon av antagonister eller aktivering av synergister.
  • Endring i muskulaturens mekaniske og kontraktile egenskaper (4).
  • Arkitekturelle endringer med alder, f.eks. økning av intramuskulært bindevev (5) og vinkelreduksjon av muskelfibre i fjærformede muskler (rectus femoris, soleus, deltoideus osv), som man tror kan henge sammen med muskeltverrsnitt (6).
  • Endringer i fibertypesammensetninger, redusert kapillardensitet (9) og mengde oksidative/glykolytiske enzymer, f.eks. «overgang» fra type II til type I hos eldre eller veltrente mennesker som tar pause, og kanskje et skift mot type IIX ved immobilisering (7,8); dog dette er langt fra fullstendig forstått.

Samtidig vet vi at å ta en ukes pause ikke bare er uproblematisk for normalt friske mennesker, men at det er relativt vanlig praksis før konkurranser, eller som en del av en treningssplitt der hver muskel trenes én gang per uke. Spørsmålet blir da naturligvis om det er mulig å finne grensen for når tap av muskelmasse og styrke inntreffer, og eventuelt å undersøke hvordan kurven ser ut over tid.

 

Hva sier litteraturen?

Av naturlige årsaker er mye av forskningen på muskelsvinn, tap av funksjon og styrke, treningsopphold og gjenopptrening gjort på eldre mennesker. Disse opplever med alder (og medfølgende inaktivitet og tap av apetitt) mange eller alle av prosessene beskrevet over. Det er også av stor betydning for deres livskvalitet og helse å vite mye om hvordan de responderer på trening, hvordan dosering som er nødvendig, og hva som skjer om de reiser til Spania i 3 måneder. Vi vil først se på en rekke studier utført på eldre mennesker, og så sammenlikne med forskning gjort på yngre og/eller atleter.

Et relativt omfattende studie på både unge og gamle menn og kvinner, lot dem gjennomføre et styrketreningsprogram for kneekstensorer med 9 ukers varighet, etterfulgt av 31 ukers inaktivitet (10). Det ble målt kroppssammensetning med DXA, 1RM, muskeltverrsnitt med MRI og så kalkulert muskelkvalitet (1RM delt på muskelvolum, kg/cm3).

MuscleQuality

Figur 2: Graf for muskelkvalitet (kg/cm3) før treningsintervensjon, etter 9 ukers trening, og etter påfølgende 31 ukers inaktivitet (10).

Maksstyrke, muskelvolum, og muskelkvalitet økte, ikke overraskende, signifikant for alle gruppene. Noe interessant er det at unge kvinner opplevde størst effekt på muskelkvalitet, som kan indikere at de får en, relativt sett, større nevral adapsjon i begynnelsen av et treningsprogram. Enda viktigere er funnet om at ingen av gruppene returnerte til førtreningsnivåer, hva muskelkvalitet og maksstyrke gjelder. Unge menn beholdt også omtrent halvparten av den nye muskulaturen.

Fenomenet at eldre mennesker beholder relativt mye styrke etter et treningsprogram går igjen. I ett studie var styrken intakt etter 5 ukers treningsopphold (11), mens et annet på veldig gamle menn (80-88 år), fant en styrkeøkning på 25-55% etter et 8 ukers treningsprogram, hvorpå 60-87% av økningen var borte etter 6 uker (12). Et tredje studie så en forbedring på rundt 30% styrke i underekstremitetene og 30-40% økning i hopphøyde etter et 12 ukers treningsprogram, med en reduksjon på ca -15% etter 6 ukers treningsopphold (13). Likeså opplevde middelaldrende kvinner en stor økning i muskelstyrke etter 8 uker, hvor en signifikant del fortsatt var beholdt etter 8 ukers inaktivitet (16). Fellesnevneren er at ingen av studiene observerte et fall i styrke/muskelmasse tilbake til utgangspunktet i løpet av minst 5 uker.

Et viktig studie (14) så på trening, langvarig treningsopphold og gjenopptrening hos eldre mennesker, og undersøkte samtidig funksjonsnivå. To grupper trente enten klassisk styrketrening eller powertrening (høyhastighets kraftutvikling), to ganger i uken i 12 uker. Begge gruppene så like resultater, med en økning i power og styrke på 15-17%. Perioden ble etterfulgt av et opphold på 24 uker, for så å gjenoppta treningsprogrammet i ytterligere 12 uker. Under treningsoppholdet ble det observert små endringer i styrke og muskelmasse, men ingen reduksjon i funksjonsnivå, til tross for det lange treningsoppholdet. Styrke og muskelmasse returnerte så til toppnivå etter 12 ukers gjenopptrening. Observasjonene er svært relevante for eldre, fordi det ser ut til at effekten på funksjon av et styrketrenings- eller powerprogram vedvarer lenge etter treningsstopp, og kan i perioder der trening ikke er gjennomførbart, kanskje funke som et preventivt tiltak for funksjonstap.

Figur 3: Eldres funksjonsnivå omfatter dagligdagse oppgaver som gange, reise og sette seg og fallrisiko.

Det har også blitt undersøkt hvorvidt intensiteten i en gitt treningsperiode påvirker tap av styrke, muskelmasse og funksjon under etterfølgende treningsopphold. I et studie på to grupper eldre, som gjennomførte 12 uker med trening med moderat intensitet (80% 1RM) eller lav intensitet (60% 1RM), ble det målt styrke og muskeltversnitt etter treningsperioden, og etter et 12 ukers treningsopphold (15). Begge gruppene fikk en signifikant reduksjon i muskelmasse og styrke under treningsoppholdet, og det største tapet ble observert i gruppen som trente med moderat intensitet, antageligvis fordi de hadde størst fremgang under treningsperioden. Legg merke til at også her, er styrke og muskeltverrsnitt fortsatt over utgangsnivået etter 12 ukers treningsopphold, med henholdsvis rundt 40% og 30% retensjon.

Moderatvslav

Figur 4: Styrke og muskeltverrsnitt i underekstremiteter før intervensjon, etter 12 ukers trening og etter 12 ukers inaktivitet (15).

Et annet studie som også undersøkte lav intensitet mot moderat intensitet (gjennomsnittlig 56,3% og 82,2% av 1RM), så en signifikant økning i brystpress og benpress, samt bedret funksjonsnivå (gange, timed up-and-go, step-up og step-down) for begge gruppene etter 24 ukers trening (16). Også her ble det observert større styrkeøkning og funksjonsbedring hos gruppen som trente tyngst. Det er også tydelig at resultatene av styrketreningen vedvarte etter både 4 og 8 måneders inaktivitet for den moderate gruppen, mens lavintensitetsgruppen så et tilbakefall til utgangsnivået sitt etter åtte måneder, både hva styrke og funksjon angår.

Det siste studiet jeg vil nevne på eldre mennesker, så på et styrkeprogram som varte i 18 uker, etterfulgt av 20 ukers inaktivitet (20). Styrkeøkningen lå på nær 50%, og etter 6 og 20 ukers treningsopphold, var bevart treningseffekt på 82% og 49%.

Resultatene så langt føyer seg inn i en tydelig trend, nemlig at det skal mye til for at eldre skal miste all treningseffekten. Det ser ut til at den begynner å avta etter et par ukers tid, men at en viss effekt av tidligere trening kan bevares i 3-8 måneder. Så hva med yngre mennesker og atleter?

Et spennende studie så på et 14 dagers treningsopphold for styrkeløftere, og fant ingen signifikant reduksjon i benkpress eller knebøy (18). De fant dog lavere EMG aktivitet i vastus lateralis (forside lår), og en reduksjon i type II muskelfibertverrsnitt på -6,4%. Reduksjonen i type II muskelfibertverrsnitt kan tyde på at muskelstyrken ble opprettholdt hovedsaklig av nevromuskulære faktorer, til tross for redusert EMG aktivitet i knestrekkere. Liknende resultater ble funnet i en studie på aktive svømmere (19), som etter 4 ukers redusert trening eller inaktivitet ikke så en reduksjon i muskelstyrke. Det ble dog observert en redusert evne til å utvikle svømmepower på -13.6%, som kanskje kan tyde på at teknikk er en ferskvare.

Det er også gjort en omfattende oversiktsartikkel på trening og treningsopphold blant rugby- og amerikansk fotballspillere på elitenivå (21). Resultatet fra litteraturgjennomgangen likner (heldigvis) mye på hva vi allerede har sett, nemlig at de opprettholdt styrken i rundt 3-4 uker, deretter progressivt raskere reduksjon fra 5-16 uker. Den snittlige reduksjonen i styrke og power etter 7-8 uker lå på rundt -14.5%, noe som ikke akkurat er et skremmeskudd, ettersom eliteatleter ligger langt over normalen, og antagelig også over de fleste mosjonister. I motsetning til disse tre studiene, ble det funnet en reduksjon i knebøystyrke på -10% hos olympiske vektløftere etter fire ukers treningsopphold (22). Ut i fra hva vi har sett hittil, kan det kanskje spekuleres i om mesteparten av nevnt styrkenedgang forekom mot slutten av de fire ukene. I et mer ekstremt tilfelle ble det gjort en case study på en elite styrkeløfter som hadde et 7 måneders treningsopphold (23). Hele 11kg muskelmasse gikk tapt, og det ble observert en endring i fibertypesammensetning, i favør type I (trege, oksidative muskelfibre).

Andre studier på normale, unge mennesker har funnet en styrkeøkning på 39-60% etter 10 ukers trening, med en reduksjon på 16-21% etter 12 ukers treningsopphold, samt signifikant retensjon av muskelmasse (24), og at 8 ukers styrketrening etterfulgt av 8 ukers treningsopphold kun reduserte styrken ved isometrisk testing, men ikke den konsentriske styrken (25). Dette kan bety at treningsmetode spiller inn på styrkeretensjon ved inaktivitet, og at motorisk læring/nevromuskulære faktorer er viktig for opprettholdelse av styrke. I praksis er det ikke nødvendigvis overraskende dersom prinsippet om spesifisitet også spiller inn i perioder av treningsopphold, slik at det man har trent mest på, kan være det siste som forsvinner.

Styrke

Figur 5: En teoretisk framstilling av hvordan styrkeutviklingen kan se ut etter et 4 ukers treningsprogram, etterfulgt av et 6 ukers opphold.

For å illustrere hvordan det muligens kan se ut for en mosjonist, har jeg trukket to grafer ut av luften, der Y representerer styrke (i prosent), og X representerer uker. For figur 5 kan vi se at de første ukene på et treningsprogram vil gi en stor, nærmest lineær, økning i styrke, her oppgitt som en 10% økning fra utgangsnivå. Deretter opprettholdes styrken i rundt 3 uker (konservativ gjetning), før den avtar gradvis. Etter 6 ukers treningsopphold er fortsatt styrkenivået over startnivå. En kurve for muskeltverrsnitt vil antageligvis likne en del, men forfaller nok noe raskere ned mot pretreningsnivåer.

Styrke2

Figur 6: En teoretisk framstilling av styrketap for en mosjonist ved 10 ukers inaktivitet.

I figur 6 er utgangspunktet en mosjonist som har trent jevnt over lengre tid. Ved plutselig inaktivitet vil styrken kanskje opprettholdes i 3-4 uker, før den avtar med økende hastighet mot uke 10 og antageligvis forbi. Igjen vil nok en kurve for muskeltverrsnitt ha likheter, men med en tidligere negativ, og større, stigningsgrad.
Muskelminne og gjenopptrening

Vi har nå etablert at vi mister både styrke og muskelmasse ved fravær av adekvat treningsstimuli. Likevel er det vanlig å legge inn perioder med redusert eller fravær av trening, og eliteutøvere som blir alvorlig skadet (benbrudd, senerupturer o.l.) kommer mye raskere tilbake til toppnivå enn tiden det ville tatt å trene seg opp fra scatch. Igjen har nok også mange opplevd jojo-trening på sin egen eller andres kropp, og at det er «lettere andre gang». Hva skyldes det?

Dersom vi ser bort i fra åpenbare fordeler som å ha mer kunnskap om styrketrening, bedre teknikk som følge av motorisk læring, kanskje bedre rutiner, et treningsprogram som er individuelt tilpasset og økt motivasjon som følge av å ha klart det før, er det også fysiologiske faktorer som spiller inn.

Det kanskje viktigste bidraget innen forståelse av gjenopptrening de siste tyve årene, kom med oppdagelsen om at muskelcellekjerner ser ut til å forbli, til tross for denervasjon, nerveblokkering, inaktivitet eller immobilisering (26,27,28). For at en muskel skal bli større, må antall cellekjerner (myonuclei) også økes (en muskelcelle har mange cellekjerner). En kan forestille seg at byggeplassen (muskelen) blir så stor at det trengs flere byggeledere (cellekjerner), for å passe på at ting går riktig for seg. Det vil altså si at vi har cellekjerner spredt utover muskelmassen, som alle inneholder DNA (arvestoffet), og dermed kan kopiere opp RNA til lokal proteinsyntese, uten at det blir en kjempelang reise. Dette er nødvendig for å kunne reparere og opprettholde muskelmasse.

Muskelfibre

Figur 7: A: Mikrograf av extensor digitorum longus i et dyrestudie på 36 dyr. B: Graf over økning av antall myonuclei og muskeltverrsnitt etter trening (26).

I figur 7 illustreres poenget godt. Før hypertrofi inntreffer ses en økning i antall myonuclei, for å kunne «ta vare på» den nye muskelmassen.

Denervasjon

Figur 8: A: Mikrograf av extensor digitorum longus i et dyrestudie på 6-8 dyr. B: Graf som illustrerer endringer i muskeltverrsnitt og antall cellekjerner over tid (26).

Figur 8 er kanskje enda mer fortellende. Øverst (A) ser vi samme utvikling som i figur 7, at antall cellekjerner og muskeltverrsnitt begge øker som følge av treningsstimuli. Deretter denerveres muskelen, slik at den blir tvungent inaktiv. På graf B kan vi se atrofien som følger denervasjonen, og muskeltverrsnittet stuper. Likevel er det ikke en signifikant endring i antall muskelcellekjerner. Trekanten til høyre i grafen er en sammenlikning med en muskel som ikke ble denervert, men fikk synergisten(e) fjernet, for å illustrere at en viss ikke-signifikant svingning er å forvente.

Man antar at en av de begrensende faktorene for muskelvekst er differensiering av myosatelittceller til myonuclei. Det betyr at dersom du brukte lang tid på å nå 45cm rundt overarmene, for så å ta et års pause fra trening, vil du antageligvis nå 45cm veldig mye raskere andre gang, gikk at andre forutsetninger for vekst (næring, søvn, adekvat treningsstimuli, hormonbalanse osv) er omtrent like. Interessant å merke seg, er at etter 14 dagers inaktivitet, ble det observert en signifikant økning i veksthormon (58,3%), testosteron (19,2%) og en reduksjon i plasma kortisol (-21,5%), som vil si at kroppens hormonelle miljø var mer anabolt (18); altså er vi muligens mer mottakelige for treningsstimuli påfølgende et kort treningsopphold, og gjenopptrenes destro raskere til tidligere nivåer.

Et viktig poeng som ikke har vært nevnt i denne artikkelen er at selv om muskelfibre ser ut til å kunne trenes opp raskt igjen etter lengre opphold, gjelder ikke det nødvendigvis kollagent vev som sener og ligamenter. Det kan være lurt å huske på at musklene festes til skjelettet via sener, og at både muskelseneovergangen, senen selv og senefestet må tåle kraftutviklingen til muskelen. En svært rask økning i muskelstyrke vil kanskje kunne føre til mikrorupturer, disorganisert kollagenvev, partielle/fullstendige rupturer, eller overbelastningsskader som Osgood-Schlatters sykdom hos unge.

 

Konklusjon

Treningsopphold som følge av skade, immobilisering eller inaktivitet fører til redusert muskelmasse, endring nevromuskulær funksjon, muskulaturens mekaniske egenskaper, arkitekturelle endringer og endringer i fibertypersammensetninger. Vi har sett at både unge, atleter og eldre mister styrke og muskelmasse, og faktorer som alder, trenings- og testmetode anvendt, treningsstatus og varighet spiller inn på hvor mye man mister og hvor raskt. Det ser ut til at muskelmassen svinner hen raskere enn styrken, da de begynner å avta etter henholdsvis 2 og 3-4 uker. Etter flere måneder nærmer antageligvis muskelmassen seg utgangsnivået, dog med et økt antall cellekjerner, og jo mer muskelmasse, jo lengre tid vil det ta. I motsetning kan man forvente å fortsatt ha signifikant eleverte styrkenivåer i opp til 3-8 måneder, kanskje til og med lenger, da studiene stopper her, og ikke kontrollerer for forskjellig alder, hormonelt miljø eller kosthold. Den viktigste meldingen å ta med seg hjem er at en uke eller to på ferie ikke gjør mer skade enn tapt treningstid, og at eldre mennesker kan bedre funksjonsnivået voldsomt med tung styrketrening, til tross for lengre opphold.

 

 

Skrevet av Øystein Andersen

 

 

Kilder

  1. Roald Bahr, The IOC Manual of Sports Injuries: An illustrated guide to the management of injuries in physical activity. Wiley-Blackwell 2012. Norsk utgave 2014
  2. Larsson, G. Grimby, J. Karlsson Muscle strength and speed of movement in relation to age and muscle morphology Journal of Applied Physiology Published 1 March 1979 Vol. 46 no. 3, 451-456 DOI:
  3. Kallman DA1, Plato CC, Tobin JD. The role of muscle loss in the age-related decline of grip strength: cross-sectional and longitudinal perspectives. J Gerontol. 1990 May;45(3):M82-8.
  4. Jiang M1, Xin J, Zou Q, Shen JW. A research on the relationship between ejaculation and serum testosterone level in men. J Zhejiang Univ Sci. 2003 Mar-Apr;4(2):236-40.
  5. Overend TJ1, Cunningham DA, Paterson DH, Lefcoe MS. Thigh composition in young and elderly men determined by computed tomography. Clin Physiol. 1992 Nov;12(6):629-40.
  6. Kawakami, T. Abe, T. Fukunaga Muscle-fiber pennation angles are greater in hypertrophied than in normal muscles Journal of Applied Physiology Published 1 June 1993 Vol. 74 no. 6, 2740-2744 DOI:
  7. Ross A, Leveritt M. Long-term metabolic and skeletal muscle adaptations to short-sprint training: implications for sprint training and tapering. Sports Med. 2001;31(15):1063-82.
  8. J Appl Physiol 1994; 77:1532-1536
  9. Mujika I1, Padilla S. Detraining: loss of training-induced physiological and performance adaptations. Part I: short term insufficient training stimulus. Sports Med. 2000 Aug;30(2):79-87.
  10. M. Ivey et al. Effects of Strength Training and Detraining on Muscle Quality Age and Gender Comparisons J Gerontol A Biol Sci Med Sci (2000) 55 (3): B152-B157. doi: 10.1093/gerona/55.3.B152
  11. Sforzo GA, McManis BG, Black D, Luniewski D, Scriber KC. Resilience to exercise detraining in healthy older adults. J Am Geriatr Soc. 1995 Mar;43(3):209-15.
  12. Kalapotharakos VI, Diamantopoulos K, Tokmakidis SP. Effects of resistance training and detraining on muscle strength and functional performance of older adults aged 80 to 88 years. Aging Clin Exp Res. 2010 Apr;22(2):134-40.
  13. Kalapotharakos V, Smilios I, Parlavatzas A, Tokmakidis SP. The effect of moderate resistance strength training and detraining on muscle strength and power in older men. J Geriatr Phys Ther. 2007;30(3):109-13.
  14. Henwood TR, Taaffe DR. Detraining and retraining in older adults following long-term muscle power or muscle strength specific training. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 Jul;63(7):751-8.
  15. Tokmakidis SP, Kalapotharakos VI, Smilios I, Parlavantzas A. Effects of detraining on muscle strength and mass after high or moderate intensity of resistance training in older adults. Clin Physiol Funct Imaging. 2009 Jul;29(4):316-9. doi: 10.1111/j.1475-097X.2009.00866.x. Epub 2009 Mar 10.
  16. G. Fatouros et al. Strength training and detraining effects on muscular strength, anaerobic power, and mobility of inactive older men are intensity dependent. Br J Sports Med 2005;39:776-780 doi:10.1136/bjsm.2005.019117
  17. Elliott KJ, Sale C, Cable NT. Effects of resistance training and detraining on muscle strength and blood lipid profiles in postmenopausal women. Br J Sports Med. 2002 Oct;36(5):340-4.
  18. Hortobágyi T, Houmard JA, Stevenson JR, Fraser DD, Johns RA, Israel RG. The effects of detraining on power athletes. Med Sci Sports Exerc. 1993 Aug;25(8):929-35.
  19. Neufer PD, Costill DL, Fielding RA, Flynn MG, Kirwan JP. Effect of reduced training on muscular strength and endurance in competitive swimmers. Med Sci Sports Exerc. 1987 Oct;19(5):486-90.
  20. Harris C, DeBeliso M, Adams KJ, Irmischer BS, Spitzer Gibson TA. Detraining in the older adult: effects of prior training intensity on strength retention. J Strength Cond Res. 2007 Aug;21(3):813-8.
  21. McMaster DT, Gill N, Cronin J, McGuigan M. The development, retention and decay rates of strength and power in elite rugby union, rugby league and American football: a systematic review. Sports Med. 2013 May;43(5):367-84. doi: 10.1007/s40279-013-0031-3.Hakkinen K, Komi PV, 1985. Changes in electrical and mechanical behaviour of leg extensor muscles during heavy resistance strength training. Scandinavian Journal of Sports Science 7: 55-64.
  22. Hakkinen K, Komi PV (1985). Changes in electrical and mechanical behaviour of leg extensor muscles during heavy resistance strength training. Scandinavian Journal of Sports Science 7: 55-64.
  23. Staron RS, Hagerman FC, Hikida RS. The effects of detraining on an elite power lifter. A case study. J Neurol Sci. 1981 Aug;51(2):247-57.
  24. E. Houston, E. A. Froese, St. P. Valeriote, H. J. Green, D. A. Ranney Muscle performance, morphology and metabolic capacity during strength training and detraining: A one leg model European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology 1983, Volume 51, Issue 1, pp 25-35
  25. Weir JP, Housh DJ, Housh TJ, Weir LL. The effect of unilateral eccentric weight training and detraining on joint angle specificity, cross-training, and the bilateral deficit. J Orthop Sports Phys Ther. 1995 Nov;22(5):207-15.J.
  26. Bruusgaard, I. B. Johansen, I. M. Egner, Z. A. Rana, and K. Gundersen Myonuclei acquired by overload exercise precede hypertrophy and are not lost on detraining. 15111–15116, doi: 10.1073/pnas.0913935107
  27. -I. Wada, H. Takahashi, S. Katsuta, H. Soya No decrease in myonuclear number after long-term denervation in mature mice American Journal of Physiology – Cell Physiology Published 1 August 2002 Vol. 283 no. 2, C484-C488 DOI: 10.1152/ajpcell.00025.2002
  28. Jo C. Bruusgaard and Kristian Gundersen In vivo time-lapse microscopy reveals no loss of murine myonuclei during weeks of muscle atrophy J Clin Invest. 2008 Apr 1; 118(4): 1450–1457. Published online 2008 Mar 3. doi: 10.1172/JCI34022

 

 

Kreatintilskudd: fakta og myter

Kreatin er et av de mest kjente kosttilskuddene på markedet og brukes av svært mange innen forskjellige idretter og hobbyer. Likevel, til tross for å ha oppnådd popularitet tidlig på nittitallet, og 1668 treff på pubmed ved søk på «creatine supplementation», er det fortsatt tilsynelatende et produkt få forstår. Myter om påstått skaderisiko for nyrene, vannretensjon i underhuden og at vannretensjon generelt står for all vektoppgang, at nye typer kreatin gir færre bivirkninger og/eller har bedre effekt, eller at vi ikke vet noe om langtidsbruk, lever fortsatt i beste velgående. Det er denne artikkelens mål å forklare hva kreatin er, hvordan det fungerer, og se på hva vi vet om tilskuddet.

Hva kreatin er og hvorfor det er viktig

Kreatin, eller metylguanidinoeddiksyre, er en nitrogenholdig organisk syre som består av aminosyrene L-arginin, glysin og L-metionin. Mesteparten av kreatinen i kroppen produseres når nyrene og leveren setter sammen disse aminosyrene, men vi får også i oss noe gjennom maten, spesielt fra kjøtt og fisk. Det skal sies at du må spise store mengder kjøtt og fisk for å få i deg kreatin på gramnivå, noe som legger opp til et renere tilskudd.

Cirka 95% av kreatinet i kroppen ligger lagret i skjelettmuskulaturen, med noen små mengder i hjernen og testiklene [1,2]. Rundt 2/3 av kreatinet i skjelettmuskulaturen er lagret som kreatinfosfat (CrP), der kreatinet har fosforylert ved hjelp av enzymet kreatinkinase (CK) og bundet seg til et fosfatmolekyl. Den resterende mengden er lagret som fritt kreatin [1]. Man anslår at en gjennomsnittlig person på 70kg lagrer rundt 120 gram kreatin i muskulaturen sin, men at den faktiske lagringskapasiteten til vedkommende er nærmere 160g [3,4]. Dette betyr altså at kroppen kan lagre, og dermed benytte seg av, en større andel kreatin enn den vanligvis gjør. Vi vet forøvrig svært lite om hvordan kreatin tas opp i cellene. Det har blitt observert at CreaT1 isoformen av kreatintransportproteinet er ansvarlig for muskelopptaket til oralt inntatt kreatin, men hva som regulerer uttrykket for denne er ikke enda godt dokumentert [41,42].

Vi bryter som regel ned 1-2% av vårt totale kreatinlager hver dag (tilsvarende 1-2g pr dag) til kreatinin som skilles ut i urinen [5,6,43], og fyller på gjennom vår egen kreatinsyntese, gjennom mat eller via kosttilskudd.

For å se på kreatin sin rolle i muskulaturen må vi først forstå litt om energiomsetningen, spesifikt den anaerobe (energiomsetning uten tilstrekkelig oksygen), som dominerer under trening med høy intensitet.

Musklene bruker energien lagret i molekylet ATP (adenosintrifosfat) for å trekke seg sammen. ATP består av adenin, ribose og tre fosfatgrupper. Gjennom hydrolyse vil energien i bindingen mellom to av fosfatmolekylene kunne frigjøres, og vi sitter igjen med ADP (adenosindifosfat) og et uorganisk fosfatmolekyl (Pi). Vi vil ikke i denne artikkelen gå inn på hva som skjer i muskelfilamentene som følge av dette, siden energiomsetning er et enormt og komplisert tema. Det viktigste er at det er denne spaltingen av ATP til ADP som frigjør energi og lar oss utføre et arbeid, og vi er derfor interessert i å ha mest mulig ATP tilgjengelig.

ATP-ADPPiFigur 1: Forenklet spalting av ATP til ADP+Pi av enzymet ATP-syntase

Det finnes to måter kroppen kan produsere ATP på ved oksygenmangel: gjennom glykolyse eller ATP-CrP systemet.

Vi vil ikke gå inn på glykolysen i denne artikkelen, men svært enkelt fortalt innebærer den å bryte ned glykogenlagrene for å danne ATP og pyruvat. Pyruvat vil så ved oksygenmangel omdannes til melkesyre.

ATP-CrP systemet er det som er av størst betydning for oss med tanke på kreatintilskudd. Som røpet av navnet handler det om ATP og kreatinfosfat, som vi husker mesteparten av kreatinet vårt er lagret som. Når ATP spaltes til ADP+Pi frigjøres store mengder av energien, siden mesteparten ligger lagret i bindingen mellom det andre og tredje fosfatmolekylet. Siden musklene er avhengige av energi fra hydrolyse, og ATP lagrer mye mer energi enn ADP, er det ytterst viktig at kroppen klarer å fylle opp lagrene igjen så fort som mulig. Det er her kreatinfosfat kommer inn i bildet. Ved å donere sitt fosfatmolekyl til ADP vil vi sitte igjen med fritt kreatin og et nytt høyenergisk ATP molekyl.

ADP-ATPFigur 2: Forenklet reaksjon mellom CrP og ADP for å danne ATP + Cr

Som vi nå forstår er kreatinfosfat et energilager, ved at det kan fosforylere ADP til ATP og sådan gjøre oss klare for en ny muskelsammentrekning. Hvor lenge vi klarer å utføre et arbeid under anaerobiske forhold belager seg i stor grad på hvor store kreatinfosfatlagre vi har i muskulaturen. Etter å ha brukt opp ATP lagrene våre i løpet av de første sekundene av hardt arbeid vil CrP kunne fylle på i en liten stund til. Det er snakk om å kunne utvikle stor kraft i for eksempel 10 sekunder istedenfor 5, før glykolysen overtar hoveddelen av arbeidet og vi begynner å danne store mengder melkesyre. Dette betyr at vi med gode kreatinlagre kanskje klarer å gjennomføre 8 repetisjoner istedenfor 4 med en gitt vekt før vi blir utmattet. Om vi så ser tilbake på at en gjennomsnittsperson lagrer 120 gram kreatin, men er i stand til å lagre 160 gram under gitte forhold, er det en naturlig antagelse at om vi klarte å fylle disse lagrene ville vi prestert bedre på trening. Hva om denne ekstra energien for eksempel ville latt oss utføre 9 repetisjoner istedenfor 8?

Hvordan bruke kreatin og hva man kan forvente

Det finnes flere måter å bruke kreatin på og mange forskjellige anbefalinger. For at vi skal få en effekt av kreatintilskudd må vi oppnå forhøyede verdier av kreatin i muskulaturen og vedlikeholde dette over tid. Flere studier har sett på hvordan vi kan oppnå fulle lagre, og det viser seg at det aller meste funker. Likevel ser det ut til at om man benytter seg av en «loading fase», der man fire-fem dobler dosen de første 3-7 dagene, vil vi fylle opp lagrene raskere og dermed få full effekt av tilskuddet på et tidligere tidspunkt.

Den vanligste protokollen i litteraturen går ut på å loade, for så å vedlikeholde med en lavere dose. Dette vil si å innta ~0.3gram/kg/dag av kreatin monohydrat i 5-7 dager (vanligvis ~5 gram, 4 ganger om dagen), etterfulgt av 3-5 gram/dag i vedlikeholdsperioden [7,8]. Har man enda dårligere tid, kan det tyde på at man ved å innta kreatinet sammen med protein og/eller karbohydrat kan redusere den nødvendige loadingfasen til kun 2-3 dager [9,10], noe som kan tyde på at opptaket er insulinmediert [40]. Kreatintilskudd virker også uten loadingfasen, for eksempel ved å innta 3g/dag i 28 dager [2] eller 6g/dag i 12 uker [11,12], det vil bare ta lengre tid å oppnå fulle lagre. Videre kan det se ut som at en lav dose kreatin (2g/dag) er tilstrekkelig for å opprettholde lagrene når de først er fulle [2].

Hva kan vi så forvente når vi har klart å oppnå disse suprafysiologiske kreatinnivåene? 70% av de mange hundre studiene som er gjort på kreatintilskudds effekt på prestasjon viser en signifikant økning i arbeidskapasitet, mens de resterende ikke viser en signifikant økning i prestasjon [13]. Det er ved korttidsstudier observert en økning i maksimal kraftutvikling på 5-15%, forbedring av sprintprestasjoner på 1-5% og repetitive sprint prestasjoner (f.eks. intervaller/fotball/styrketrening med fler sett) på 5-15%. Ved kronisk bruk ser man en generell forbedring av treningskvaliteten, som fører til 5-15% økning i styrke og prestasjon [13]. I tillegg ser det ut som at de aller fleste opplever en økning i kroppsmasse på 1-2kg i løpet av den første uken med loading [14].

I langvarige studier legger kreatingrupper typisk på seg 0,9-2,3kg mer fettfri masse enn placebogrupper over en treningsperiode på 4-12 uker [15-18,39]. Det mest interessante med dette er at det ser ut til at denne vektøkningen er på grunn av økt prestasjon på trening og ikke en ofte påstått vannretensjon. Det vil si bruk av enda tyngre vekter som følge av forbedret ATP syntese. Dette fører antageligvis til økt genuttrykk av MRF-4 og myogenin, og videre til en økning av myosin tung kjede (Myosin Heavy Chain), som utgjør storparten av myosinmolekylene i skjelettmuskulaturen [11,12].

Forskjellige typer kreatintilskudd

Til dags dato har det trolig dukket opp flere hundre typer kreatintilskudd på markedet. Ved å besøke en kjent nettbutikk fant jeg følgende kreatinartikler (eksl. de som het kreatin monohydrat):

  • Kre-Alkalyn® (kreatin monohydrat og en buffer)
  • Kreatin Pyruvate (kreatin monohydrat og pyruvatsyre)
  • Kreatin + D-Ribose
  • Xtreeme CEE (kreatin etyl ester)
  • Krea-Bolic (kreatin etyl ester, tri-kreatin malat og bufret kreatin)
  • Mutant CreaKong (kreatin monohydrat, kreatin magnesium chelat, tri-kreatin sitrat)
  • Creatine Magna Power (magnesium kreatin chelat)
  • Kreatin FORCE-FX (kreatin monohydrat og kullsyre)
  • Kreatin Mesh 200 (kreatin monohydrat, tri-kreatin malat, kreatin etyl ester)
  • Cm3 (kreatin monohydrat, tri-kreatin malat, kreatin etyl ester)
  • Creatine Pure (kreatin monohydrat)
  • Creatine Xplode (magnesium kreatin chelat, kreatin malat, kreatin ethyl ester, kreatin alfa ketoglutarat, kreatin pyruvat og kreatin citrat)
  • Krea Genic (kreatin monohydrat)

Det er en voldsom liste, og det er hovedsaklig snakk om at produsenten har forsøkt å feste kreatinmolyket til f.eks. en ester, et metall eller en syre, ofte med lovende ord som at det «stabiliserer PH-verdien», «tas opp bedre», «ikke fører til lagring av vann» eller rett og slett «øker styrke og muskelmasse ytterligere ift vanlig kreatin». La oss se på en populær type kreatin som spiller på myter som vil gjelde mange andre på listen, og ta for oss produsentens påstander.

«Kre-Alkalyn® er et stabilt kreatinmolekyl som muskelcellene effektivt kan benytte seg av. Ved bruk av Kre-Alkalyn dannes ikke kreatinin, et uheldig biprodukt som dannes ved inntak av vanlig kreatin, som binder vann i kroppen. Du får med andre ord den samme kreatin-effekten uten at kroppen binder opp ekstra vann.

Takket være en høy pH-stabilitet vil Kre-Alkalyn® passere magesekken og tarmsystemet, uten å bli degradert, før det går rett ut i blodbanen og gir full opplagring av kreatin selv ved små doser.

(…)Kre-Alkalyn® er et glimrende produkt som må prøves hvis du vil oppnå rask styrkeøkning og harde muskler! Det er ikke nødvendig med en lang oppladningsfase eller sykluser med Kre-Alkalyn®»

Først i rekken av påstandene til produsenten er at Kre-Alkalyn® er et stabilt kreatinmolekyl, noe som insinuerer at normalt kreatin monohydrat er ustabilt. I 1999 viste Howard og Harris [44] at kreatin er svært stabilt, selv ved lav pH. I løpet av tiden det tar for kreatin å gjennomføre reisen til musklene vil det maksimalt ha blitt brutt ned et par prosent. Da de lot kreatin ligge i en løsning med liknende pH som magesyre (<3 pH) i 100 dager var det fortsatt 60% kreatin igjen. Med andre ord er kreatin veldig stabilt uansett hvilken løsning det er blandet ut i, og vil ikke påvirkes av spytt eller magesyre på vei til muskulaturen.

KreatinPH

Figur 3: Nedbrytningsgrad av kreatin over tid i forskjellige pH løsninger, Howard & Harris [44]

Den neste påstanden er at Kre-Alkalyn® ikke brytes ned til kreatinin, og at dette igjen fører til at man ikke vil binde ekstra vann i kroppen. Det følges opp med at tilskuddet gir harde muskler, som peker tilbake på en vanlig myte om at kreatintilskudd gjør at man ser vannete ut og mister muskeldefinisjon. For det første brytes kreatin ned til kreatinin i skjelettmuskulatur [5,43]. Dette kan egentlig ikke diskuteres, da kreatinin er et nedbrytningsprodukt fra kreatinfosfat. Det jeg tror produsenten mener er at siden det påstås at kreatin er ustabilt (noe som ville betydd at det ville blitt brutt ned til kreatinin i f.eks. en vannløsning), vil den «stabile Kre-Alkalyn®» motstå denne nedbrytningen. Vi vet imidlertid bedre etter å ha sett på dataen til Howard og Harris.

For det andre tar samme påstand også for seg vannretensjon, da det skyldes på kreatinin for dette mytiske fenomenet. Anbefalinger om å droppe kreatin før fitnesskonkurranser er normalt, og det er svært vanlig å høre at folk har blitt pløsete av kreatin, noe produsenten spiller på. Likevel har det seg ikke slik. Som nevnt innledningsvis lagres rundt 95% av kreatin i skjelettmuskulaturen. Kreatin er i muskelcellene et osmotisk aktivt stoff. Da cellemembranen ikke er permeabel for stoffet (det trenger muligens hjelp av transportproteinet CreaT1 [41,42] eller Na+/K+-pumpen [45-48] for å krysse over) vil det ikke kunne utjevne en eventuell konsentrasjonsforskjell gjennom å selv diffundere. Dette betyr at når vi lagrer en større mengde kreatin inne i cellen vil forskjellen i vannkonsentrasjon ekstra- og intracellulært måtte utjevnes ved at ekstracellulært vann diffunderer inn i cellen. Med andre ord vil vannretensjonen som diskuteres rundt kreatin faktisk være en volumisering av muskelcellene. Kreatin fører derfor til økt muskeltverrsnitt idet man oppnår suprafysiologiske lagre, allerede før man ser resultater av treningen. Dette vil si at hvis noe, vil kreatin faktisk øke muskeldefinisjonen ved å øke størrelsen på musklene, og kan ikke gjøre deg udefinert, da kreatin hverken ligger- eller trekker vann subkutant.

De siste påstandene gjelder hvor lang oppladningsfase en trenger, hvor stor dose som er nødvendig og hvorvidt vi trenger å gå av og på kreatin. Dosen nødvendig har vi allerede sett at er svært liten, trolig så lav som 2g [2]. Siden kreatin monohydrat er veldigt stabilt, og inneholder 88% kreatin (resterende 12% er vann), vil dette være bedre enn Kre-Alkalyn®, da renheten blir høyere uten bufferen. Likeså vil oppladningsfasen ei heller påvirkes positivt av denne bufferen. Til slutt nevnes det at vi ikke trenger å gå av og på, som insinuerer at det er nødvendig ved bruk av kreatin monohydrat. Dataen tilgjengelig på kronisk inntak av kreatin monohydrat indikerer at man kan føle seg trygg [19,20,21,22,49]. For eksempel ble det gitt placebo eller kreatindoser på 5-10g/dag etter en 5 dagers oppladningsfase med 15.75g/dag til 98 amerikanske fotballspillere på collegenivå over en periode på 21 måneder med trening, uten å finne signifikant forskjell mellom gruppene i helseparametere [4]. Andre studier har sett på effekten ved langvarig bruk av kreatin i opp til 5 års perioder [19,20,21,22], og en klinisk pasientpopulasjon som har tatt 1,5-3g kreatin/dag siden 1981 har heller ikke rapportert noen bivirkninger [23,24], men blir fortsatt observert. Vi kan altså anta at langvarig bruk av kreatin er uproblematisk, og etter å ha sett hvordan kreatin fungerer i kroppen er det å anbefale for økt muskelvekst, styrke og prestasjon.

Det er viktig å forstå at den store mengden god forskning som er gjort på kreatin er i sin helhet gjort på kreatin monohydrat. Dette vil ikke si at andre «kreatintyper» ikke fungerer, for de er også alle sammen kreatin monohydrat, bare tilsatt eller (forsøkt) reagert med noe. Som regel betyr dette at man ender opp med å betale mer for et produkt som har en redusert renhet, f.eks. at du i en 5 grams skje med pulver kun får i deg 3 gram kreatin, siden det er tilsatt epleekstrakt, magnesium og sprudlestoff. Forskningen gjort på tilskudd som kreatinfosfat, kreatin + HMB, kreatin + natron, kreatin-magnesium chelat, kreatin + glyserol, kreatin + glutamin, kreatin + beta-alanin, kreatin etyl ester, kreatin + kanelekstrakt, kreatin + sprudlestoff eller «serum formler» viser at det så langt ikke er noen grunn til å tro at disse er bedre enn vanlig kreatin monohydrat [25-31]. Unntaket hittil er beta-alanin som muligens kan ha et positivt samspill med kreatin [32,33].

Minst like interessant er det at det faktisk finnes lovende forskning på et sammensatt kreatininntak som ser ut til å fungere, for eksempel tilsatt karbohydrater og/eller protein, uten at dette er utbredt på markedet. Som tidligere nevnt kan det se ut til at kreatinopptak er insulinmediert, noe som har ført til en interesse for å kombinere kreatin med stoffer som enten øker insulinnivåene eller bedrer insulinsensitiviteten. Ved å innta enten karbohydrater og kreatin, kreatin, karbohydrater og protein, kreatin og protein eller kreatin, protein og frie aminosyrer har man observert en forbedring i opptak og/eller effekt [9,10,34,35]. Det skal sies at selv om det ser ut til at man kan øke kreatinretensjonen ved disse tilskuddene er det ikke enda en enighet rundt hvorvidt det faktisk forbedrer styrke, utholdenhet eller prestasjon [36-38]. Likevel tenderer forskningen mot at et kreatintilskudd tilsatt sukker og/eller protein kan være verdt pengene (evt bare spise mat ved siden av), spesielt i en oppladningsfase.

Konklusjon

Kreatintilskudd øker kreatinretensjonen i skjelettmuskulatur, og bidrar via ATP-CrP systemet til å opprettholde aktivitet med høy intensitet. Dersom du ønsker å forbedre maksimal kraftutvikling, generell styrke, utholdenhet, eller driver med en sport/hobby der en eller flere av disse variablene spiller inn, kan kreatin sterkt anbefales. Kreatin monohydrat er trolig det best dokumenterte tilskuddet, fremstår helt fri for bivirkninger (utover en økning i fettfri masse: pass på, vektklasseutøvere!) og er samtidig svært effektivt. Ikke bruk penger på å kjøpe dyre kapsler eller pulver tilsatt noe som påstås å bedre effekten eller redusere bivirkninger. Vil du forsøke å optimalisere opptaket kan du ta dagsdosen av kreatin med karbohydrater og/eller protein, men det er trolig ikke nødvendig.

Skrevet av Øystein Andersen

Kilder:

1: Balsom PD, Soderlund K, Ekblom B:  Creatine in humans with special reference to creatine supplementation. Sports Med 1994, 18:268-80.
2: Hultman E, Soderlund K, Timmons JA, Cederblad G, Greenhaff PL:  Muscle creatine loading in men. J Appl Physiol 1996, 81:232-237.
3: Hultman E, Bergstrom J, Spreit L, Soderlund K:  Energy metabolism and fatigue. In Biochemistry of Exercise VII. Edited by Taylor A, Gollnick PD, Green H. Human Kinetics: Champaign, IL; 1990:73-92.
4: Greenhaff P:  The nutritional biochemistry of creatine. J Nutrit Biochem 1997, 11:610-618.
5: Brunzel NA:  Renal function: Nonprotein nitrogen compounds, function tests, and renal disease. In Clinical Chemistry. Edited by Scardiglia J, Brown M, McCullough K, Davis K. McGraw-Hill: New York, NY; 2003:373-399.
6: Burke DG, Smith-Palmer T, Holt LE, Head B, Chilibeck PD:  The effect of 7 days of creatine supplementation on 24-hour urinary creatine excretion. J Strength Cond Res 2001, 15:59-62.
7: Williams MH, Kreider R, Branch JD: Creatine: The power supplement.  Champaign, IL: Human Kinetics Publishers; 1999:252
8: Kreider RB, Leutholtz BC, Greenwood M:  Creatine. In Nutritional Ergogenic Aids. Edited by Wolinsky I, Driskel J. CRC Press LLC: Boca Raton, FL; 2004:81-104.
9: Steenge GR, Simpson EJ, Greenhaff PL:  Protein- and carbohydrate-induced augmentation of whole body creatine retention in humans. J Appl Physiol 2000, 89:1165-71.
10: Green AL, Hultman E, Macdonald IA, Sewell DA, Greenhaff PL:  Carbohydrate ingestion augments skeletal muscle creatine accumulation during creatine supplementation in humans. Am J Physiol 1996, 271:E821-6.
11: Willoughby DS, Rosene J:  Effects of oral creatine and resistance training on myosin heavy chain expression. Med Sci Sports Exerc 2001, 33:1674-81.
12: Willoughby DS, Rosene JM:  Effects of oral creatine and resistance training on myogenic regulatory factor expression. Med Sci Sports Exerc 2003, 35:923-929.
13: Kreider RB:  Effects of creatine supplementation on performance and training adaptations. Mol Cell Biochem 2003, 244:89-94.
14: Kreider RB:  Creatine in Sports. In Essentials of Sport Nutrition & Supplements. Edited by Antonio J, Kalman D, Stout J, et al. Humana Press Inc., Totowa, NJ; 2007:in press.
15: Stone MH, Sanborn K, Smith LL, O’Bryant HS, Hoke T, Utter AC, Johnson RL, Boros R, Hruby J, Pierce KC, Stone ME, Garner B:  Effects of in-season (5 weeks) creatine and pyruvate supplementation on anaerobic performance and body composition in American football players. Int J Sport Nutr 1999, 9:146-65.
16: Noonan D, Berg K, Latin RW, Wagner JC, Reimers K:  Effects of varying dosages of oral creatine relative to fat free body mass on strength and body composition. J Strength Cond Res 1998, 12:104-108.
17: Kirksey KB, Stone MH, Warren BJ, Johnson RL, Stone M, Haff GG, Williams FE, Proulx C:  The effects of 6 weeks of creatine monohydrate supplementation on performance measures and body composition in collegiate track and field athletes. J Strength Cond Res 1999, 13:148-156.
18: Jones AM, Atter T, Georg KP:  Oral creatine supplementation improves multiple sprint performance in elite ice-hockey players. J Sports Med Phys Fitness 1999, 39:189-96.
19: Kreider RB, Melton C, Rasmussen CJ, Greenwood M, Lancaster S, Cantler EC, Milnor P, Almada AL:  Long-term creatine supplementation does not significantly affect clinical markers of health in athletes. Mol Cell Biochem 2003, 244:95-104.
20: Poortmans JR, Francaux M:  Long-term oral creatine supplementation does not impair renal function in healthy athletes. Med Sci Sports Exerc 1999, 31:1108-1110.
21:  Schilling BK, Stone MH, Utter A, Kearney JT, Johnson M, Coglianese R, Smith L, O’Bryant HS, Fry AC, Starks M, Keith R, Stone ME:  Creatine supplementation and health variables: a retrospective study. Med Sci Sports Exerc 2001, 33:183-188.
22: Robinson TM, Sewell DA, Casey A, Steenge G, Greenhaff PL:  Dietary creatine supplementation does not affect some haematological indices, or indices of muscle damage and hepatic and renal function. Br J Sports Med 2000, 34:284-8.
23: Sipila I, Rapola J, Simell O, Vannas A:  Supplementary creatine as a treatment for gyrate atrophy of the choroid and retina. New Engl J Med 1981, 304:867-870.
24: Vannas-Sulonen K, Sipila I, Vannas A, Simell O, Rapola J:  Gyrate atrophy of the choroid and retina. A five-year follow-up of creatine supplementation. Ophthalmology 1985, 92:1719-27.
25: Greenwood M, Kreider R, Earnest C, Rassmussen C, Almada A:  Differences in creatine retention among three nutritional formulations of oral creatine supplements. J Exerc Physiol Online 2003, 6:37-43.
26: Falk DJ, Heelan KA, Thyfault JP, Koch AJ:  Effects of effervescent creatine, ribose, and glutamine supplementation on muscular strength, muscular endurance, and body composition. J Strength Cond Res 2003, 17:810-816.
27: Kreider RB, Willoughby D, Greenwood M, Parise G, Payne E, Tarnopolsky M:  Effects of serum creatine supplementation on muscle creatine and phosphagen levels. J Exerc Physio Online 2003, 6:24-33.
28: Selsby JT, DiSilvestro RA, Devor ST:  Mg2+-creatine chelate and a low-dose creatine supplementation regimen improve exercise performance. J Strength Cond Res 2004, 18:311-315.
29: Peeters BM, Lantz CD, Mayhew JL:  Effect of oral creatine monohydrate and creatine phosphate supplementation on maximal strength indices, body composition, and blood pressure. J Strength Cond Res 1999, 13:3-9.
30: Lehmkuhl M, Malone M, Justice B, Trone G, Pistilli E, Vinci D, Haff EE, Kilgore JL, Haff GG:  The effects of 8 weeks of creatine monohydrate and glutamine supplementation on body composition and performance measures. J Strength Cond Res 2003, 17:425-438.
31: Mero AA, Keskinen KL, Malvela MT, Sallinen JM:  Combined creatine and sodium bicarbonate supplementation enhances interval swimming. J Strength Cond Res 2004, 18:306-310.
32: Stout JR, Cramer JT, Mielke M, O’Kroy J, Torok DJ, Zoeller RF:  Effects of twenty-eight days of beta-alanine and creatine monohydrate supplementation on the physical working capacity at neuromuscular fatigue threshold. J Strength Cond Res 2006, 20:938-931.
33: Hoffman J, Ramatess N, Kang J, Mangine G, Faigenbaum A, Stout J:  Effect of creatine and beta-alanine supplementation on performance and endocrine responses in strength/power athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2006, 16:430-446.
34: Beck TW, Housh TJ, Johnson GO, Coburn DW, Malek MH, Cramer JT:  Effects of a drink containing creatine, amino acids, and protein, combined with ten weeks of resistance training on body composition, strength, and anaerobic performance. J Strength Cond Res 2007, 21:100-104.
35: Cribb PJ, Williams AD, Stathis CG, Carey MF, Hayes A:  Effects of Whey Isolate, Creatine, and Resistance Training on Muscle Hypertrophy. Med Sci Sports Exer 2007, 39:298-307.
36: Chromiak JA, Smedley B, Carpenter W, Brown R, Koh YS, Lamberth JG, Joe LA, Abadie BR, Altorfer G:  Effect of a 10-week strength training program and recovery drink on body composition, muscular strength and endurance, and anaerobic power and capacity. Nutrition 2004, 20:420-427.
37: Carter JM, Bemben DA, Knehans AW, Bemben MG, Witten MS:  Does nutritional supplementation influence adaptability of muscle to resistance training in men aged 48 to 72 years? J Geriatric Phys Therapy 2005, 28(2):40-47.
38: Theodorou AS, Havenetidis K, Zanker CL, O’Hara JP, King RF, Hood C, Paradisis G, Cooke CB:  Effects of acute creatine loading with or without CHO on repeated bouts of maximal swimming in high-performance swimmers. J Strength Cond Res 2005, 19:265-269.
39: Kreider RB:  Effects of creatine supplementation on performance and training adaptations. Mol Cell Biochem 2003, 244(1-2):89-94.
40: Stimulatory effect of insulin on creatine accumulation in human skeletal muscle
G. R. Steenge , J. Lambourne , A. Casey , I. A. Macdonald , P. L. Greenhaff
American Journal of Physiology – Endocrinology and Metabolism Published 1 December 1998 Vol. 275 no. E974-E979
41: The Regulation and Expression of the Creatine Transporter: A Brief Review of Creatine Supplementation in Humans and Animals Ryan D Schoch, Darryn Willoughby and Mike Greenwood Journal of the International Society of Sports Nutrition 2006, 3:60-66  doi:10.1186/1550-2783-3-1-60
42: Extracellular creatine regulates creatine transport in rat and human muscle cells.
Loike JD1, Zalutsky DL, Kaback E, Miranda AF, Silverstein SC. Proc Natl Acad Sci U S A. 1988 Feb;85(3):807-11.
43: Creatine and Creatinine Metabolism Markus Wyss Rima Kaddurah-Daouk
44: Howard and Harris, 1999, US5968544 A
45: The effect of insulin on the transport of sodium and potassium in rat soleus muscle Physiological Reviews Clausen T., Kohn P. G. (1977). J. Physiol. (Lond.) 265:19–42. Published 1 July 2000 Vol. 80no. 1107-1213
46: Hundal S. H., Marette A., Mitsumoto Y., Ramlal T., Blostein R., Klip A. (1992) Insulin induces translocation of the α2 and β1 subunits of the Na+/K+-ATPase from intracellular compartments to the plasma membrane in mammalian skeletal muscle. J. Biol. Chem. 267:5040–5043.
47: Marette A., Krischer J., Lavoie L., Ackerley C., Carpentier J.-L., Klip A. (1993) Insulin increases the Na+-K+-ATPase α2-subunit in the surface of rat skeletal muscle: morphological evidence. Am. J. Physiol. 265(Cell Physiol. 34):C1716–C1722.
48: Odoom J. E., Kemp G. J., Radda G. K. (1996) The regulation of total creatine content in a myoblast cell line. Mol. Cell. Biochem. 158:179–188.
49: Studies on the safety of creatine supplementation. Kim HJ, Kim CK, Carpentier A, Poortmans JR. Amino Acids. 2011 May;40(5):1409-18. doi: 10.1007/s00726-011-0878-2. Epub 2011 Mar 12.