Endring i styrke og muskelmasse som følge av inaktivitet

I styrketrening, kroppsbygging og trening for en sunnere kroppssammensetning, er det to faktorer som fryktes og respekteres mer enn andre. Den ene er skaderisiko, som ikke omtales i denne artikkelen, og den andre er det faktum at trening er en ferskvare. Det betyr i praksis at man kan gå fra å være en eliteutøver i styrkeløft til å ha samme styrke som noen som aldri har rørt en vekt, dersom man slutter å trene lenge nok, eller muskulaturen immobiliseres eller denerveres. I denne artikkelen skal vi se nærmere på hva som skjer når skjelettmuskulaturen for en eller annen grunn ikke lenger får tilstrekkelig stimuli til å opprettholde styrke og/eller muskeltverrsnitt, hvilke faktorer som spiller inn, og hva konsekvensene er for både mosjonister og atleter når det gjelder treningsopphold og gjenopptrening.

kevinlevrone

Figur 1: Kevrin Levrone ryktes å ha tatt så lange pauser som 6 mnd i året for å drive med musikk

La oss begynne med et par påstander fra Roald Bahrs (Olympiatoppens sjefslege) idrettsskadebok. Legg merke til at det er snakk om immobilisering (f.eks. gips), og ikke kun fravær av adekvat treningsstimuli.

 “Immobilisert muskelvev mister 10% av styrken i løpet av de første to ukene, noe som tilsvarer 1% av styrken og muskelens tverrsnittareal per dag under immobilisering.” (1)

 “[…]Sener, kapsler og ligamenter blir også påvirket av inaktivitet, slik at etter åtte uker med immobilisering er 40% av styrken og 30% av stivheten i sener gått tapt.” (1)

Alle som har opplevd å ta en lengre pause fra treningen, har blitt gamle, eller bedriver jojo-trening, vet at styrken ikke nødvendigvis er den samme når man gjenopptar aktiviteten(e). Det er flere prosesser som gjør at vi opplever muskelsvinn og tap av styrke eller power, der de viktigste er:

  • Redusert muskelmasse, nærmere bestemt en reduksjon i muskeltverrsnitt (2,3).
  • Endret nevromuskulær funksjon (2,3), f.eks. gjennom mindre synkronisert fyring – og redusert rekruttering – av motoriske enheter, dårligere timet inhibisjon av antagonister eller aktivering av synergister.
  • Endring i muskulaturens mekaniske og kontraktile egenskaper (4).
  • Arkitekturelle endringer med alder, f.eks. økning av intramuskulært bindevev (5) og vinkelreduksjon av muskelfibre i fjærformede muskler (rectus femoris, soleus, deltoideus osv), som man tror kan henge sammen med muskeltverrsnitt (6).
  • Endringer i fibertypesammensetninger, redusert kapillardensitet (9) og mengde oksidative/glykolytiske enzymer, f.eks. «overgang» fra type II til type I hos eldre eller veltrente mennesker som tar pause, og kanskje et skift mot type IIX ved immobilisering (7,8); dog dette er langt fra fullstendig forstått.

Samtidig vet vi at å ta en ukes pause ikke bare er uproblematisk for normalt friske mennesker, men at det er relativt vanlig praksis før konkurranser, eller som en del av en treningssplitt der hver muskel trenes én gang per uke. Spørsmålet blir da naturligvis om det er mulig å finne grensen for når tap av muskelmasse og styrke inntreffer, og eventuelt å undersøke hvordan kurven ser ut over tid.

 

Hva sier litteraturen?

Av naturlige årsaker er mye av forskningen på muskelsvinn, tap av funksjon og styrke, treningsopphold og gjenopptrening gjort på eldre mennesker. Disse opplever med alder (og medfølgende inaktivitet og tap av apetitt) mange eller alle av prosessene beskrevet over. Det er også av stor betydning for deres livskvalitet og helse å vite mye om hvordan de responderer på trening, hvordan dosering som er nødvendig, og hva som skjer om de reiser til Spania i 3 måneder. Vi vil først se på en rekke studier utført på eldre mennesker, og så sammenlikne med forskning gjort på yngre og/eller atleter.

Et relativt omfattende studie på både unge og gamle menn og kvinner, lot dem gjennomføre et styrketreningsprogram for kneekstensorer med 9 ukers varighet, etterfulgt av 31 ukers inaktivitet (10). Det ble målt kroppssammensetning med DXA, 1RM, muskeltverrsnitt med MRI og så kalkulert muskelkvalitet (1RM delt på muskelvolum, kg/cm3).

MuscleQuality

Figur 2: Graf for muskelkvalitet (kg/cm3) før treningsintervensjon, etter 9 ukers trening, og etter påfølgende 31 ukers inaktivitet (10).

Maksstyrke, muskelvolum, og muskelkvalitet økte, ikke overraskende, signifikant for alle gruppene. Noe interessant er det at unge kvinner opplevde størst effekt på muskelkvalitet, som kan indikere at de får en, relativt sett, større nevral adapsjon i begynnelsen av et treningsprogram. Enda viktigere er funnet om at ingen av gruppene returnerte til førtreningsnivåer, hva muskelkvalitet og maksstyrke gjelder. Unge menn beholdt også omtrent halvparten av den nye muskulaturen.

Fenomenet at eldre mennesker beholder relativt mye styrke etter et treningsprogram går igjen. I ett studie var styrken intakt etter 5 ukers treningsopphold (11), mens et annet på veldig gamle menn (80-88 år), fant en styrkeøkning på 25-55% etter et 8 ukers treningsprogram, hvorpå 60-87% av økningen var borte etter 6 uker (12). Et tredje studie så en forbedring på rundt 30% styrke i underekstremitetene og 30-40% økning i hopphøyde etter et 12 ukers treningsprogram, med en reduksjon på ca -15% etter 6 ukers treningsopphold (13). Likeså opplevde middelaldrende kvinner en stor økning i muskelstyrke etter 8 uker, hvor en signifikant del fortsatt var beholdt etter 8 ukers inaktivitet (16). Fellesnevneren er at ingen av studiene observerte et fall i styrke/muskelmasse tilbake til utgangspunktet i løpet av minst 5 uker.

Et viktig studie (14) så på trening, langvarig treningsopphold og gjenopptrening hos eldre mennesker, og undersøkte samtidig funksjonsnivå. To grupper trente enten klassisk styrketrening eller powertrening (høyhastighets kraftutvikling), to ganger i uken i 12 uker. Begge gruppene så like resultater, med en økning i power og styrke på 15-17%. Perioden ble etterfulgt av et opphold på 24 uker, for så å gjenoppta treningsprogrammet i ytterligere 12 uker. Under treningsoppholdet ble det observert små endringer i styrke og muskelmasse, men ingen reduksjon i funksjonsnivå, til tross for det lange treningsoppholdet. Styrke og muskelmasse returnerte så til toppnivå etter 12 ukers gjenopptrening. Observasjonene er svært relevante for eldre, fordi det ser ut til at effekten på funksjon av et styrketrenings- eller powerprogram vedvarer lenge etter treningsstopp, og kan i perioder der trening ikke er gjennomførbart, kanskje funke som et preventivt tiltak for funksjonstap.

Figur 3: Eldres funksjonsnivå omfatter dagligdagse oppgaver som gange, reise og sette seg og fallrisiko.

Det har også blitt undersøkt hvorvidt intensiteten i en gitt treningsperiode påvirker tap av styrke, muskelmasse og funksjon under etterfølgende treningsopphold. I et studie på to grupper eldre, som gjennomførte 12 uker med trening med moderat intensitet (80% 1RM) eller lav intensitet (60% 1RM), ble det målt styrke og muskeltversnitt etter treningsperioden, og etter et 12 ukers treningsopphold (15). Begge gruppene fikk en signifikant reduksjon i muskelmasse og styrke under treningsoppholdet, og det største tapet ble observert i gruppen som trente med moderat intensitet, antageligvis fordi de hadde størst fremgang under treningsperioden. Legg merke til at også her, er styrke og muskeltverrsnitt fortsatt over utgangsnivået etter 12 ukers treningsopphold, med henholdsvis rundt 40% og 30% retensjon.

Moderatvslav

Figur 4: Styrke og muskeltverrsnitt i underekstremiteter før intervensjon, etter 12 ukers trening og etter 12 ukers inaktivitet (15).

Et annet studie som også undersøkte lav intensitet mot moderat intensitet (gjennomsnittlig 56,3% og 82,2% av 1RM), så en signifikant økning i brystpress og benpress, samt bedret funksjonsnivå (gange, timed up-and-go, step-up og step-down) for begge gruppene etter 24 ukers trening (16). Også her ble det observert større styrkeøkning og funksjonsbedring hos gruppen som trente tyngst. Det er også tydelig at resultatene av styrketreningen vedvarte etter både 4 og 8 måneders inaktivitet for den moderate gruppen, mens lavintensitetsgruppen så et tilbakefall til utgangsnivået sitt etter åtte måneder, både hva styrke og funksjon angår.

Det siste studiet jeg vil nevne på eldre mennesker, så på et styrkeprogram som varte i 18 uker, etterfulgt av 20 ukers inaktivitet (20). Styrkeøkningen lå på nær 50%, og etter 6 og 20 ukers treningsopphold, var bevart treningseffekt på 82% og 49%.

Resultatene så langt føyer seg inn i en tydelig trend, nemlig at det skal mye til for at eldre skal miste all treningseffekten. Det ser ut til at den begynner å avta etter et par ukers tid, men at en viss effekt av tidligere trening kan bevares i 3-8 måneder. Så hva med yngre mennesker og atleter?

Et spennende studie så på et 14 dagers treningsopphold for styrkeløftere, og fant ingen signifikant reduksjon i benkpress eller knebøy (18). De fant dog lavere EMG aktivitet i vastus lateralis (forside lår), og en reduksjon i type II muskelfibertverrsnitt på -6,4%. Reduksjonen i type II muskelfibertverrsnitt kan tyde på at muskelstyrken ble opprettholdt hovedsaklig av nevromuskulære faktorer, til tross for redusert EMG aktivitet i knestrekkere. Liknende resultater ble funnet i en studie på aktive svømmere (19), som etter 4 ukers redusert trening eller inaktivitet ikke så en reduksjon i muskelstyrke. Det ble dog observert en redusert evne til å utvikle svømmepower på -13.6%, som kanskje kan tyde på at teknikk er en ferskvare.

Det er også gjort en omfattende oversiktsartikkel på trening og treningsopphold blant rugby- og amerikansk fotballspillere på elitenivå (21). Resultatet fra litteraturgjennomgangen likner (heldigvis) mye på hva vi allerede har sett, nemlig at de opprettholdt styrken i rundt 3-4 uker, deretter progressivt raskere reduksjon fra 5-16 uker. Den snittlige reduksjonen i styrke og power etter 7-8 uker lå på rundt -14.5%, noe som ikke akkurat er et skremmeskudd, ettersom eliteatleter ligger langt over normalen, og antagelig også over de fleste mosjonister. I motsetning til disse tre studiene, ble det funnet en reduksjon i knebøystyrke på -10% hos olympiske vektløftere etter fire ukers treningsopphold (22). Ut i fra hva vi har sett hittil, kan det kanskje spekuleres i om mesteparten av nevnt styrkenedgang forekom mot slutten av de fire ukene. I et mer ekstremt tilfelle ble det gjort en case study på en elite styrkeløfter som hadde et 7 måneders treningsopphold (23). Hele 11kg muskelmasse gikk tapt, og det ble observert en endring i fibertypesammensetning, i favør type I (trege, oksidative muskelfibre).

Andre studier på normale, unge mennesker har funnet en styrkeøkning på 39-60% etter 10 ukers trening, med en reduksjon på 16-21% etter 12 ukers treningsopphold, samt signifikant retensjon av muskelmasse (24), og at 8 ukers styrketrening etterfulgt av 8 ukers treningsopphold kun reduserte styrken ved isometrisk testing, men ikke den konsentriske styrken (25). Dette kan bety at treningsmetode spiller inn på styrkeretensjon ved inaktivitet, og at motorisk læring/nevromuskulære faktorer er viktig for opprettholdelse av styrke. I praksis er det ikke nødvendigvis overraskende dersom prinsippet om spesifisitet også spiller inn i perioder av treningsopphold, slik at det man har trent mest på, kan være det siste som forsvinner.

Styrke

Figur 5: En teoretisk framstilling av hvordan styrkeutviklingen kan se ut etter et 4 ukers treningsprogram, etterfulgt av et 6 ukers opphold.

For å illustrere hvordan det muligens kan se ut for en mosjonist, har jeg trukket to grafer ut av luften, der Y representerer styrke (i prosent), og X representerer uker. For figur 5 kan vi se at de første ukene på et treningsprogram vil gi en stor, nærmest lineær, økning i styrke, her oppgitt som en 10% økning fra utgangsnivå. Deretter opprettholdes styrken i rundt 3 uker (konservativ gjetning), før den avtar gradvis. Etter 6 ukers treningsopphold er fortsatt styrkenivået over startnivå. En kurve for muskeltverrsnitt vil antageligvis likne en del, men forfaller nok noe raskere ned mot pretreningsnivåer.

Styrke2

Figur 6: En teoretisk framstilling av styrketap for en mosjonist ved 10 ukers inaktivitet.

I figur 6 er utgangspunktet en mosjonist som har trent jevnt over lengre tid. Ved plutselig inaktivitet vil styrken kanskje opprettholdes i 3-4 uker, før den avtar med økende hastighet mot uke 10 og antageligvis forbi. Igjen vil nok en kurve for muskeltverrsnitt ha likheter, men med en tidligere negativ, og større, stigningsgrad.
Muskelminne og gjenopptrening

Vi har nå etablert at vi mister både styrke og muskelmasse ved fravær av adekvat treningsstimuli. Likevel er det vanlig å legge inn perioder med redusert eller fravær av trening, og eliteutøvere som blir alvorlig skadet (benbrudd, senerupturer o.l.) kommer mye raskere tilbake til toppnivå enn tiden det ville tatt å trene seg opp fra scatch. Igjen har nok også mange opplevd jojo-trening på sin egen eller andres kropp, og at det er «lettere andre gang». Hva skyldes det?

Dersom vi ser bort i fra åpenbare fordeler som å ha mer kunnskap om styrketrening, bedre teknikk som følge av motorisk læring, kanskje bedre rutiner, et treningsprogram som er individuelt tilpasset og økt motivasjon som følge av å ha klart det før, er det også fysiologiske faktorer som spiller inn.

Det kanskje viktigste bidraget innen forståelse av gjenopptrening de siste tyve årene, kom med oppdagelsen om at muskelcellekjerner ser ut til å forbli, til tross for denervasjon, nerveblokkering, inaktivitet eller immobilisering (26,27,28). For at en muskel skal bli større, må antall cellekjerner (myonuclei) også økes (en muskelcelle har mange cellekjerner). En kan forestille seg at byggeplassen (muskelen) blir så stor at det trengs flere byggeledere (cellekjerner), for å passe på at ting går riktig for seg. Det vil altså si at vi har cellekjerner spredt utover muskelmassen, som alle inneholder DNA (arvestoffet), og dermed kan kopiere opp RNA til lokal proteinsyntese, uten at det blir en kjempelang reise. Dette er nødvendig for å kunne reparere og opprettholde muskelmasse.

Muskelfibre

Figur 7: A: Mikrograf av extensor digitorum longus i et dyrestudie på 36 dyr. B: Graf over økning av antall myonuclei og muskeltverrsnitt etter trening (26).

I figur 7 illustreres poenget godt. Før hypertrofi inntreffer ses en økning i antall myonuclei, for å kunne «ta vare på» den nye muskelmassen.

Denervasjon

Figur 8: A: Mikrograf av extensor digitorum longus i et dyrestudie på 6-8 dyr. B: Graf som illustrerer endringer i muskeltverrsnitt og antall cellekjerner over tid (26).

Figur 8 er kanskje enda mer fortellende. Øverst (A) ser vi samme utvikling som i figur 7, at antall cellekjerner og muskeltverrsnitt begge øker som følge av treningsstimuli. Deretter denerveres muskelen, slik at den blir tvungent inaktiv. På graf B kan vi se atrofien som følger denervasjonen, og muskeltverrsnittet stuper. Likevel er det ikke en signifikant endring i antall muskelcellekjerner. Trekanten til høyre i grafen er en sammenlikning med en muskel som ikke ble denervert, men fikk synergisten(e) fjernet, for å illustrere at en viss ikke-signifikant svingning er å forvente.

Man antar at en av de begrensende faktorene for muskelvekst er differensiering av myosatelittceller til myonuclei. Det betyr at dersom du brukte lang tid på å nå 45cm rundt overarmene, for så å ta et års pause fra trening, vil du antageligvis nå 45cm veldig mye raskere andre gang, gikk at andre forutsetninger for vekst (næring, søvn, adekvat treningsstimuli, hormonbalanse osv) er omtrent like. Interessant å merke seg, er at etter 14 dagers inaktivitet, ble det observert en signifikant økning i veksthormon (58,3%), testosteron (19,2%) og en reduksjon i plasma kortisol (-21,5%), som vil si at kroppens hormonelle miljø var mer anabolt (18); altså er vi muligens mer mottakelige for treningsstimuli påfølgende et kort treningsopphold, og gjenopptrenes destro raskere til tidligere nivåer.

Et viktig poeng som ikke har vært nevnt i denne artikkelen er at selv om muskelfibre ser ut til å kunne trenes opp raskt igjen etter lengre opphold, gjelder ikke det nødvendigvis kollagent vev som sener og ligamenter. Det kan være lurt å huske på at musklene festes til skjelettet via sener, og at både muskelseneovergangen, senen selv og senefestet må tåle kraftutviklingen til muskelen. En svært rask økning i muskelstyrke vil kanskje kunne føre til mikrorupturer, disorganisert kollagenvev, partielle/fullstendige rupturer, eller overbelastningsskader som Osgood-Schlatters sykdom hos unge.

 

Konklusjon

Treningsopphold som følge av skade, immobilisering eller inaktivitet fører til redusert muskelmasse, endring nevromuskulær funksjon, muskulaturens mekaniske egenskaper, arkitekturelle endringer og endringer i fibertypersammensetninger. Vi har sett at både unge, atleter og eldre mister styrke og muskelmasse, og faktorer som alder, trenings- og testmetode anvendt, treningsstatus og varighet spiller inn på hvor mye man mister og hvor raskt. Det ser ut til at muskelmassen svinner hen raskere enn styrken, da de begynner å avta etter henholdsvis 2 og 3-4 uker. Etter flere måneder nærmer antageligvis muskelmassen seg utgangsnivået, dog med et økt antall cellekjerner, og jo mer muskelmasse, jo lengre tid vil det ta. I motsetning kan man forvente å fortsatt ha signifikant eleverte styrkenivåer i opp til 3-8 måneder, kanskje til og med lenger, da studiene stopper her, og ikke kontrollerer for forskjellig alder, hormonelt miljø eller kosthold. Den viktigste meldingen å ta med seg hjem er at en uke eller to på ferie ikke gjør mer skade enn tapt treningstid, og at eldre mennesker kan bedre funksjonsnivået voldsomt med tung styrketrening, til tross for lengre opphold.

 

 

Skrevet av Øystein Andersen

 

 

Kilder

  1. Roald Bahr, The IOC Manual of Sports Injuries: An illustrated guide to the management of injuries in physical activity. Wiley-Blackwell 2012. Norsk utgave 2014
  2. Larsson, G. Grimby, J. Karlsson Muscle strength and speed of movement in relation to age and muscle morphology Journal of Applied Physiology Published 1 March 1979 Vol. 46 no. 3, 451-456 DOI:
  3. Kallman DA1, Plato CC, Tobin JD. The role of muscle loss in the age-related decline of grip strength: cross-sectional and longitudinal perspectives. J Gerontol. 1990 May;45(3):M82-8.
  4. Jiang M1, Xin J, Zou Q, Shen JW. A research on the relationship between ejaculation and serum testosterone level in men. J Zhejiang Univ Sci. 2003 Mar-Apr;4(2):236-40.
  5. Overend TJ1, Cunningham DA, Paterson DH, Lefcoe MS. Thigh composition in young and elderly men determined by computed tomography. Clin Physiol. 1992 Nov;12(6):629-40.
  6. Kawakami, T. Abe, T. Fukunaga Muscle-fiber pennation angles are greater in hypertrophied than in normal muscles Journal of Applied Physiology Published 1 June 1993 Vol. 74 no. 6, 2740-2744 DOI:
  7. Ross A, Leveritt M. Long-term metabolic and skeletal muscle adaptations to short-sprint training: implications for sprint training and tapering. Sports Med. 2001;31(15):1063-82.
  8. J Appl Physiol 1994; 77:1532-1536
  9. Mujika I1, Padilla S. Detraining: loss of training-induced physiological and performance adaptations. Part I: short term insufficient training stimulus. Sports Med. 2000 Aug;30(2):79-87.
  10. M. Ivey et al. Effects of Strength Training and Detraining on Muscle Quality Age and Gender Comparisons J Gerontol A Biol Sci Med Sci (2000) 55 (3): B152-B157. doi: 10.1093/gerona/55.3.B152
  11. Sforzo GA, McManis BG, Black D, Luniewski D, Scriber KC. Resilience to exercise detraining in healthy older adults. J Am Geriatr Soc. 1995 Mar;43(3):209-15.
  12. Kalapotharakos VI, Diamantopoulos K, Tokmakidis SP. Effects of resistance training and detraining on muscle strength and functional performance of older adults aged 80 to 88 years. Aging Clin Exp Res. 2010 Apr;22(2):134-40.
  13. Kalapotharakos V, Smilios I, Parlavatzas A, Tokmakidis SP. The effect of moderate resistance strength training and detraining on muscle strength and power in older men. J Geriatr Phys Ther. 2007;30(3):109-13.
  14. Henwood TR, Taaffe DR. Detraining and retraining in older adults following long-term muscle power or muscle strength specific training. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 Jul;63(7):751-8.
  15. Tokmakidis SP, Kalapotharakos VI, Smilios I, Parlavantzas A. Effects of detraining on muscle strength and mass after high or moderate intensity of resistance training in older adults. Clin Physiol Funct Imaging. 2009 Jul;29(4):316-9. doi: 10.1111/j.1475-097X.2009.00866.x. Epub 2009 Mar 10.
  16. G. Fatouros et al. Strength training and detraining effects on muscular strength, anaerobic power, and mobility of inactive older men are intensity dependent. Br J Sports Med 2005;39:776-780 doi:10.1136/bjsm.2005.019117
  17. Elliott KJ, Sale C, Cable NT. Effects of resistance training and detraining on muscle strength and blood lipid profiles in postmenopausal women. Br J Sports Med. 2002 Oct;36(5):340-4.
  18. Hortobágyi T, Houmard JA, Stevenson JR, Fraser DD, Johns RA, Israel RG. The effects of detraining on power athletes. Med Sci Sports Exerc. 1993 Aug;25(8):929-35.
  19. Neufer PD, Costill DL, Fielding RA, Flynn MG, Kirwan JP. Effect of reduced training on muscular strength and endurance in competitive swimmers. Med Sci Sports Exerc. 1987 Oct;19(5):486-90.
  20. Harris C, DeBeliso M, Adams KJ, Irmischer BS, Spitzer Gibson TA. Detraining in the older adult: effects of prior training intensity on strength retention. J Strength Cond Res. 2007 Aug;21(3):813-8.
  21. McMaster DT, Gill N, Cronin J, McGuigan M. The development, retention and decay rates of strength and power in elite rugby union, rugby league and American football: a systematic review. Sports Med. 2013 May;43(5):367-84. doi: 10.1007/s40279-013-0031-3.Hakkinen K, Komi PV, 1985. Changes in electrical and mechanical behaviour of leg extensor muscles during heavy resistance strength training. Scandinavian Journal of Sports Science 7: 55-64.
  22. Hakkinen K, Komi PV (1985). Changes in electrical and mechanical behaviour of leg extensor muscles during heavy resistance strength training. Scandinavian Journal of Sports Science 7: 55-64.
  23. Staron RS, Hagerman FC, Hikida RS. The effects of detraining on an elite power lifter. A case study. J Neurol Sci. 1981 Aug;51(2):247-57.
  24. E. Houston, E. A. Froese, St. P. Valeriote, H. J. Green, D. A. Ranney Muscle performance, morphology and metabolic capacity during strength training and detraining: A one leg model European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology 1983, Volume 51, Issue 1, pp 25-35
  25. Weir JP, Housh DJ, Housh TJ, Weir LL. The effect of unilateral eccentric weight training and detraining on joint angle specificity, cross-training, and the bilateral deficit. J Orthop Sports Phys Ther. 1995 Nov;22(5):207-15.J.
  26. Bruusgaard, I. B. Johansen, I. M. Egner, Z. A. Rana, and K. Gundersen Myonuclei acquired by overload exercise precede hypertrophy and are not lost on detraining. 15111–15116, doi: 10.1073/pnas.0913935107
  27. -I. Wada, H. Takahashi, S. Katsuta, H. Soya No decrease in myonuclear number after long-term denervation in mature mice American Journal of Physiology – Cell Physiology Published 1 August 2002 Vol. 283 no. 2, C484-C488 DOI: 10.1152/ajpcell.00025.2002
  28. Jo C. Bruusgaard and Kristian Gundersen In vivo time-lapse microscopy reveals no loss of murine myonuclei during weeks of muscle atrophy J Clin Invest. 2008 Apr 1; 118(4): 1450–1457. Published online 2008 Mar 3. doi: 10.1172/JCI34022

 

 

Tøyning: Om det du trodde du visste

Alle har et forhold til tøyning. Mange av oss tøyet ut etter treningen som barn fordi vi ble fortalt at det hindret stølhet, mens andre kanskje tøyet som en del av bevegelighetstreningen i for eksempel turn, dans eller kampsporter. Tøyning er også mye brukt i rehabilitering og forebygging av skader, symptomslindring, som et verktøy for holdningsproblematikk og for å øke prestasjon i visse idretter. Men hva vet vi egentlig om tøyning? Siden temaet er svært omfattende begrenses artikkelens omfang til å ta for seg forskningsmetode, tøyningsfysiologi, stølhet, effekt på skaderisiko, prestasjon, holdningskorreksjon og forskjellige tøyningsmetoder og hvorvidt de fungerer. Artikkelen er likevel nokså lang, så jeg har valgt å dele den inn i 2 deler, der første del tar for seg metode og fysiologi, mens andre del tar for seg effekt og bruk av tøyning. I tillegg vil det være flere underoverskrifter og nøkkelpunkter for lettere å navigere. Ordet tøyning vil bli brukt konsekvent som et samlebegrep for uttøyning, tøyning, tøying osv.

 

Del 1

 

Metode

 I likhet med mye annen forskning på mennesker, oppstår det vanskeligheter rundt måling av parametere og sammenlikning av studier. Det kan for eksempel være utfordrende å finne homogene grupper eller kvantifisere manuell tøyning på en god og reliabel måte. De viktigste problemene i tøyningslitteraturen er, i forfatterens mening:

  1. Hvordan man måler «tilstrekkelig dreiemoment», dvs hvor hardt man tøyer en gitt muskel (siden skjelettmuskulaturen i all hovedsak alltid skaper et dreiemoment over ett eller flere ledd). Ulike måter å kvalitativt måle dette er:
  • Klinikers følelse av motstand (resistance)
  • Følelse av strekk (stretch)
  • Følelse av ubehag (discomfort)
  • Klinikers eller subjektets følelse av stivhet (stiffness)
  • Opplevelse av smerte (pain)
  • Opplevelse av stramhet (tightness)
  • Subjektets strekktoleranse (strech tolerance)
  • Første opplevde smerte (first sensation of pain)

Som vi forstår er reliabiliteten til disse målemetodene som regel svært lav, og vil variere stort fra kliniker til kliniker og subjekt til subjekt. Når for eksempel smerteterskel eller strekktoleranse dikterer når man stopper forlengelsen av en muskel, vil man kunne se store variasjoner i ROM (Range Of Motion, bevegelsesutslag) og manuelt påført dreiemoment.

  1. Hva som måles, eller riktigere, hva som ikke måles. Mange av studiene ser bare på om det skjer en endring i muskel-sene-komplekset, og måler ikke hvorvidt eller i hvilken grad den passive kraftutviklingen til muskelen har endret seg ved sin nye lengde. Ved å måle både lengde og spenning kan man lage lengde-spenningkurver, som gir oss innsikt i stiffness, compliance, energy og hysterisis (se figur 2).

Lengdespenningskurve

Figur 1: To musklers tenkte lengde-spennings-kurver.

Om en muskel blir lengre vil det skje en endring i lengde-spenningforholdet, og kurven skyves mot høyre. Du må med andre ord å strekke muskelen lengre for at den skal yte den samme passive motstanden som før. På samme måte vil en forkortet muskel gi samme motstand ved en kortere lengre. Et viktig poeng med å inkludere slike kurver i forskningen på tøyning er at dersom vi ikke ser en endring i lengde-spenningsforholdet vil det bety at muskelen ikke har blitt lengre. Det betyr at dersom personen har oppnådd et større bevegelsesutslag, skyldes det antageligvis ikke en mekanisk endring, men en av nevral eller sensorisk natur. I tillegg burde man måle muskeltverrsnittet til muskelen som undergår tøyningsintervensjonen, fordi en stor muskel er sterkere (og vil derfor ha høyere stiffness), og vil dermed gi en illusjon av en kortere muskel ved å flytte kurven mot venstre.

  1. Det ser ikke ut til at alle er enig om en gjeldende nomenklatur. Tøyning er som nevnt innledningsvis i stor grad «allemannseie», og det merkes i litteraturen. Ideelt sett burde man nok bruke terminologien fra fysikkens (biomekanikkens) verden der det lar seg gjøre.

Nomenklatur

Figur 2: C.H. Weppler & S.P. Magnussons tøyningsbegreper med forklaring.

NØKKELPUNKTER

  • Som med i de fleste områder kan det være vanskelig å sammenlikne studier
  • Målemetoder for tilstrekkelig tøyning av en muskel er sjeldent reliable
  • Lengde-spennings-kurver burde inkluderes i studier som ser på økt bevegelsesutslag
  • Nomenklaturen i tøyningslitteraturen er ikke alltid presis

 

Tøyningsfysiologi

 Før vi går løs på effekten av tøyning må vi forsøke å forstå hva som skjer når vi utfører et tøyningsprogram eller gjør en akutt tøyning. Det har i årenes løp blitt foreslått flere teorier, der de viktigste påstår følgende:

  • En plastisk (permanent) endring av muskelsenekomplekset
  • Varig viskoelastisk deformasjon av muskelsenekomplekset
  • Rearrangering av sarkomerer (fler i serie)
  • Nevromuskulær avslapning (redusert strekkrefleks)
  • Økt strekktoleranse

Vi skal se nærmere fire av dem, og jeg velger å gruppere dem under to paraplyer: mekanisk endring og nevrologisk/sensorisk endring. Rearrangering av sarkomerer utelukkes i denne artikkelen siden det ikke foreligger noen forskning på mennesker. Grunnet praktiske og etiske årsaker har man f.eks. ikke immobilisert en lem i et stort bevegelsesutslag over lengre tid og brukt avansert bildeteknikk eller biopsier for å observere endringer i mikroanatomien til vevet. I studier på dyr har man sett at selv om det kan forekomme en endring i antall sarkomerer i serie, blir det samtidig motvirket av en reduksjon i sarkomerlengde, antageligvis fordi musklene adapterer til sin nye funksjonelle lengde, for å kunne opprettholde et gunstig lengde-kraft forhold (se Hill’s muskelmodell og sliding filament theory).

 

Mekanisk endring: Varig viskoelastisk eller plastisk deformasjon av muskelsenekomplekset

Disse to teoriene omfatter kanskje den vanligste idéen om hva som skjer når vi tøyer. Når man tenker på bevegelighetstrening (tøyning over en tidsperiode) vil de fleste av oss tenke at vi mekanisk endrer lengden på muskelen. For at det skal skje en endring i muskellengde må det enten forekomme en plastisk deformasjon, dvs en permanent strukturell endring i muskelsenekomplekset/bindevevet, eller en varig viskoelastisk deformasjon.

Når vi strekker en skjelettmuskel kan vi observere at den oppfører seg såkalt viskoelastisk. Elastisitetsdelen betyr at muskelen oppfører seg som solid materie, ved å deformere under stress, for så å returnere til sin opprinnelige form når vi fjerner gitt stress. Visko innebærer at muskelen også oppfører seg som en væske, fordi deformasjonsresponsen er tidsavhengig.

Strekkurve

Figur 3: Tenkt lengde-spenningskurve for biologisk vev som strekkes til det ryker.

 Elastisitet er et begrep som har forskjellig betydning i dagligtale og i vitenskapen (fysikken). Det er vanlig at det blir sagt at et materie (eller en muskel, i vårt tilfelle), er elastisk dersom den kan strekkes langt uten å ryke, som en strikk. Strekkbarhet er imidlertid ikke det samme som elastisitet. I fysikk, og når brukt i denne artikkelen, betyr elastisitet et materies evne til å gjenopprette sin originale form etter deformasjon. Det handler om å bevare energi, som at en ball retter seg ut og spretter opp igjen etter å ha blitt deformert av et fall, og det handler også om hvor stor kraft som trengs for å deformere materiet. Når vi vet dette, betyr det at en bowlingball antageligvis er mer elastisk enn en gummiball (dvs den vil sprette høyere, så sant du har et hardt nok underlag til at dette ikke selv deformeres), men viktigere, betyr det for oss at kollagent vev, som vi finner i sener og fascier, også er svært elastisk. Som vi kan se i figur 3, er det forøvrig mulig å overgå den elastiske kapasiteten til et materie (eller et muskelsenekompleks). Påfører man tilstrekkelig stress, vil ikke materiet lenger kunne gjenopprette sin opprinnelige form, og vi lager permanente endringer i strukturen. Øker vi stresset ytterligere, vil materiet ryke, knuse e.l. Det gir mening at kroppen bevarer energien og returnerer den til underlaget når vi løper, og ikke absorberer all energien som friksjon, slik at kroppen vår ikke blir permanent deformert for hvert skritt vi tar. Dette reflekteres i elastisiteten til muskelsenekomplekset.

Viscoelastic stress relaxation

Figur 4: Viskoelastisk tilpasning til eksternt påført stress.

 Så var det dette med visko, som vil si at muskelsenekomplekset vårt ikke kun oppfører seg elastisk, men også har væskeliknende egenskaper. Det viktigste å merke seg, som vist i figur 4, er at dersom man tøyer en muskel til gitt lengde, for så å holde den statisk, vil muskelen tilpasse seg. Den høyeste motstanden ser vi når muskelen for første gang når peak torque ( maks dreiemoment). Videre vil den passive motstanden muskelen yter avta over tid, fordi vevet tilpasser seg det eksternt påførte stresset. Vi holder med andre ord tøyningsøvelsen over tid for å la vevet oppføre seg væskeliknende og «flyte» utover. At det er en forskjell mellom det høyeste dreiemomentet og det dreiemomentet vi ender opp med, kalles visoelastic stress relaxation, og betyr i praksis at mengden energi lagret i muskelsenekomplekset reduseres over tid. Om vi husker på at elastisitet betyr at et materiale bevarer – og returnerer – energi, ser vi at viskoelastisitet fører til at mindre energi bevares, og at muskelen derfor i praksis blir mindre elastisk over tid dersom det eksterne stresset vedvarer. Fenomenet kalles creep, og skjer i mange materialer, ved at en konstant påført strekk endrer den mekaniske lengden til materialet for bedre å takle stresset.

Tilbake til teoriene om varig viskoelastisk eller plastisk deformasjon. Som vi har sett oppfører musklene seg både som solid materiale og væske, og det er ingen tvil om at vi ved tøyning ser en viskoelastisk deformasjon. Problemet er at denne deformasjonen ikke er permanent (fordi elastisitet betyr å gjenopprette original form). Et dyrestudie på kaniner (2), fant at muskelsenekompleksene de tøyde endret lengde, og det er ofte dette som refereres til. Problemet med studiet er at forfatterne antok at denne endringen ville vare, uten reteste for varighet eller i hvilken grad endringen var permanent. Flere studier gjort på mennesker har senere klart vist at den viskoelastiske deformasjonen kun er midlertidig (3-7,61).

Viskoelastisitet

Figur 5: Redusert stivhet i tøyd muskulatur etter forskjellige tidsintervaller (30). 10 minutter etter en 2 minutters-tøyning er muskelstivheten normal igjen, og en 6-8-minutters tøyning har mistet halvparten av sin effekt på muskelstivhet etter ca en halv time.

 Ett studie (8) fant en viss endring i stivheten til muskelsenekomplekset som fortsatt delvis var tilstede ved retest 1 måned senere. Antageligvis er grunnen at de brukte en relativt ekstrem tøyningsprotokoll på 20 minutter leggtøyning, 5 dager i uken i 6 uker. Det ser ut til at tøyningsgrad og varighet spiller inn på hvor langvarig deformasjon man ser, men det er ingen grunn til å tro at endringene er permanente. Plastisk deformasjon som årsak til økt bevegelighet på den annen side, er ikke dokumentert. Som vi husker vi figur 3, vil en plastisk deformasjon føre til at spenningskurven avtar, noe som ikke har blitt observert. Likevel spekuleres det fortsatt i hvorvidt det kan skje en viss plastisk deformasjon av bindevevet rundt muskelsenekomplekset.

 

Nevrologisk/sensorisk endring: Nevromuskulær avslapning eller økt strekktoleranse

En ofte tenkt synder i tøyningslitteraturen er at en strekkrefleks hindrer bevegelsesutslag. Teorien går ut på at man gjennom treg statisk tøyning eller PNF (se senere), får muskelen som tøyes til å slappe av. Til tross for et godt teoretisk grunnlag og noe støtte (10), ser det ut til at muskler som strekkes på en rolig og kontrollert måte til maks bevegelsesutslag ikke viser noen særlig aktivering (6,10-14, 18, 61-65). Som en slags spiker i kisten viser studiet til Magnusson et al (15), at det selv ved ballistisk tøyning ikke er noen signifikant strekkrefleks involvert. Hvis vi i tillegg ser på figur 3 atter en gang, vil en endring i aktiviteten (målt med EMG) til den tøyde muskelen, føre til en økt passiv motstand. Dette vil skyve kurven mot venstre, og siden det ikke er observert (6,16,17,18), kan ikke nevromuskulær avslapning være grunnen til det økte bevegelsesutslaget som fulgte bevegelighetstrening. Vi kommer tilbake til flere nevrologiske faktorer i prestasjonsdelen i del 2.

Det fører oss til den siste, og kanskje mest lovende, teorien. Når vi har sett at varige mekansike endringer som regel ikke forekommer, og at nevromuskulær aktivitet ikke kan forklare resultatet av tøyning, står vi for øyeblikket igjen med én løsning: den sensoriske (evt psykologiske). I studier som har sett en økt bevegelighet, uten å forskyve lengde-spenningskurven mot høyre, og som har hatt målekriteriene første opplevde smerte (15,17,18,19), maksimal strekk (20) eller maksimalt tolerert smerte (19), er den eneste forklaringen at subjektene opplevde smerten eller strekkfølelsen tregere eller lenger ut i bevegelsesbanen. Det er altså god støtte i litteraturen for at økt bevegelighet som følge av bevegelighetstrening skyldes en endring i sensorisk informasjon eller oppfatning, eller rett og slett bare at subjektene er villige til å tolerere et større dreiemoment (1,6,17,21-27). Det skal sies at effekten på lengde-spenningskurven av programmer som varer lenge (>8 uker) eller kronisk tøyning, som f.eks. noen idrettsutøvere bedriver, fortsatt er uvisst (1,6), og at det enda ikke er kjent hvorvidt den økte toleransen følger av endringer sentralt eller perifert.

Om vi så slår sammen det faktum at en muskel oppfører seg viskoelastisk og at menneskers oppfatning av smerte eller opplevd strekk endrer seg over tid, får vi en relativt god forklaring på hvorfor både akutt tøyning og bevegelighetstrening fører til økt bevegelsesutslag. Den viskoelastiske endringen vil trolig ha størst utslag akutt, slik at en danser eller turner kan inkludere tøyning i oppvarmingen for å prestere med stor bevegelighet og god mobilitet, mens den sensoriske teorien forklarer hvorfor vi ser en endring over lengre tid.

Nøkkelpunkter

  • Elastisitet og strekkbarhet er ikke det samme
  • Muskelsenekomplekset oppfører seg viskoelastisk under stress
  • Det er ikke dokumentert plastisk deformasjon av muskelsenekomplekset eller omliggende bindevev i særlig grad
  • Strekkrefleksen hindrer ikke bevegelsesutslag
  • kt bevegelsesutslag som følge av tøyning skyldes antageligvis økt strekktoleranse

 

 

Del 2

 

Effekten av tøyning

Nå som vi har sett på hva som skjer nå vi tøyer, kan vi ta en nærmere titt på effektene av tøyning på stølhet, skaderisiko, prestasjon og holdningskorreksjon. Men først må vi etablere at tøyning faktisk har en effekt på økt bevegelsesutslag.

Tøyning funker

Som du kanskje nå har gjettet, har tøyning en effekt på bevelsesutslaget til mennesker, både akutt og over tid. En mye brukt muskelgruppe for tøyningsstudier er plantarfleksorene (bakside legg), da de er relativt lett å isolere, og det er enkelt å måle utslaget i ankelen ved dorsalfleksjon (bøye i ankelen slik at fotryggen nærmer seg forside legg), samt den passive motstanden.

Tøying av ankel review

Figur 6: Effekten av dynamisk tøyning på plantarfleksorer (36)

Uten å gå for dypt inn i litteraturen, kan vi med god sikkerhet si at variasjoner av statisk tøyning (38,39,43,44), dynamisk tøyning (36) og PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation stretching) (43-47) alle gir økt bevegelsesutslag.

Stølhet

En av de mest hardlivede mytene i treningsverden er at tøyning kan motvirke stølhet. Heldigvis finnes det et Cochranereview (gullstandarden i den biomedisinske forskningsverden) om effekten av tøyning på stølhet (28). Reviewet inkluderte tolv studier, og resultatene var i godt samsvar. Tøyning som en del av oppvarmingsregimet reduserte stølhet dagen etter med ½ poeng på en 100-poengs skala, mens tøyning etter trening reduserte stølhet dagen etter med 1 poeng på samme 100-poengs skala. Ett av studiene fant en statistisk signifikant effekt av tøyning både før og etter trening over en ukesperiode: en reduksjon på 4 poeng på 100-poengsskalaen. Som vi forstår av de lave tallene: tøyning har ikke noen effekt på stølhet.

Skaderisiko

Tøynings effekt på skaderisiko har vært mye undersøkt, og det foreligger en rekke studier og reviews, som er noe tvetydige. Det finnes noe støtte for at tøyning som en del av oppvarmingen reduserer sjansen for strekkskader (29,30), men forfatterne bemerker at mer forskning er nødvendig for å trekke noen konklusjoner. Andre mener det enten ikke er nok forskning til å si det ene eller det andre (31), eller at litteraturen støtter opp under at tøyning ikke har noen effekt på total skaderisiko (32). Det skal sies at det fortsatt ikke finnes noe bevis for at tøyning motvirker overbelastningsskader.

Tøyningogskade

Figur 7: Det kan se ut til at lett tøyning før aktivitet reduserer sjansen for strekk, men det trengs mer god forskning (30).

Likevel ser vi et skille i litteraturen, der noen har kikket litt mer spesifikt på saken. Ettersom musklenes elastisitet reduseres ved tøyning, vil det gi mening dersom forskjellige aktiviteter ser forskjellig nytte eller ugagn. Et studie av Witvrouw et al (33) forsøker å forklare grunnen til at vi ser tvetydige resultater fra tøyningsstudier på skaderisiko, ved at aktiviteter med høyintense stretch-shortening cycles (SSC), dvs en eksentrisk kontraksjon raskt etterfulgt av en konsentrisk kontraksjon, trenger en mer compliant sene (se figur 2). Dette betyr at at ved f.eks. sprint, gjentatte hopp o.l., forsøker vi å utnytte elastisiteten i senen for å bevare energi, og det argumenteres for at en sene som gir mer etter, vil bidra til å redusere skaderisikoen. Derimot vil aktiviteter som sykling og langrenn være av en såpass lav intensitet at det ikke er noen grunn til å ha en compliant sene, da svært lite energi vil lagres uansett. Et annet studie sier seg enig I at det ikke finnes noe støtte for at aktiviteter med lavintense SSC har nytte av tøyning, men legger også til en selvfølgelighet: at utøvere som trenger en høy idrettsspesifikk bevegelighet (som turnere, kampsportutøvere, dansere o.l.), har god nytte av tøyning som en del av oppvarmingen for å nå tilstrekkelige bevegelsesutslag (34).

Som jeg var inne på, finnes det tvetydig informasjon, og et review fra 2007 (35) mener at tøyning kan ha en skadeforebyggende effekt. Generelt er litteraturen noe vanskelig å tolke, fordi mesteparten av studiene gjøres på idrettsutøvere i spesifikke idretter, og oppvarming og tøyning blandes om hverandre, slik at det blir vanskelig å si hvilken del av oppvarmingen som hadde en skadeforebyggende effekten.

I tillegg kan man tenke seg at den økte bevegeligheten som følge av redusert elastisitet (og økt strekk-/smertetoleranse, redusert strekkrefleks) fra akutt tøyning, kan medføre en viss skaderisiko i seg selv, ved at personer i idretter hvis krever store bevegelsesutslag kan havne utenfor sin mobilitet (den delen av bevegelsesutslaget de har kontroll over). Et godt eksempel er utøvere i håndball, volleyball og tennis, som starter kastet eller slaget sitt svært langt bak hodet. Det er ikke vanskelig å forestille seg at for stor bevegelighet i skulderen kan medføre en skaderisiko om det skulle skje noe mens armen er i denne posisjonen, eller at et gjentatt «sleng» utover mobiliteten på sikt kan gi overbelastningsskader. Dette er dog kun spekulasjoner.

Alt i alt kan man ikke konkludere med noe særlig vedrørende effekten av tøyning på skaderisiko, utover at det ser ut til at lett tøyning før trening kan hindre strekkskader.

Prestasjon

Et naturlig fokus innen idrett og aktivitet er prestasjon, og det er derfor vært gjort en god del forskning på tøynings effekt på kraftutvikling, power, sprinthastighet, hopphøyde og muskelaktivering.

Tøyningogstyrke

Figur 8: Studier som har sett på effekten av tøyning på styrke og power.

Et gjennomgående tema i figur 8 er at styrke- og powerutviklingen reduseres relativt kraftig av tøyning, dog visse tøyningsmetoder er bedre enn andre. Det har for eksempel blitt vist at dynamisk tøyning ikke fører til tap av styrke (48-49) og faktisk kan bedre prestasjoner (56,59). Legg også merke til at styrkereduksjonen er mye høyere enn den faktiske reduksjonen i prestasjon, om vi f.eks. ser på studiene som har benyttet seg av sprint eller vertikale hopp som målemetode for power. Det er likevel en reduksjon, noe friidrettsmiljøet har visst i flere tiår, mens en del andre idrettsmiljøer fortsatt henger etter.

Direkte redusert kraftutvikling som følge av tøyning er et faktum (50-55). Tøyning ser også ut til å redusere hopphøyde (57), power (56,57 og sprinthastighet (56). Det hører med til historien at denne reduksjonen i kraftutvikling er dose-avhengig. De fleste studiene benytter en pretest tøyningsprotokoll på 1-10 minutter, og det ser ut til at jo lengre man tøyer, jo verre er det for følgende testprestasjon. Ett systematisk review av de akutte effektene til statisk tøyning på prestasjon, fant at dersom den totale tøyningsvarigheten var på <60s, var det ingen reduksjon i prestasjon (58).

Derimot kan det tyde på at jevnlig utført tøyning (bevegelighetstrening), har en positiv effekt på kraftutvikling, hopphøyde og sprinthastighet (60). Et review av effekten av statisk tøyning på SSCs, konkluderte med at et volum som er tilstrekkelig for å øke bevegeligheten, kan ha en negativ effekt på aktiviteter som belager seg på høyintense SSCs, men at den negative effekten trolig er så liten at det har noe utslag i praksis.

På spørsmålet om tøyning før en gitt aktivitet reduserer prestasjonen, er litteraturen temmelig enig med seg selv: ikke tøy ut statisk før aktiviteter som innebærer høy kraftutvikling, power, sprint eller hopp.

Hvordan tøyning kan påvirke prestasjon

Etter å ha sett at tøyning har en effekt på prestasjon må vi spørre oss hvordan. Flere studier har sett på saken, og det foreligger ikke et klart svar enda. Området kunne vært en egen artikkel, men vi skal se på noen av de viktigste teoriene.

Det har vært foreslått at tøyning over lengre tid kan føre til utmattelse av muskelfibre, siden en naturlig reaksjon på strekk er at strekkrefleksen aktiveres. Teorien faller dog flat, ettersom flere studier har vist at det er ingen EMG aktivitet i muskelen som strekkes ved rolig statisk tøyning (18,61-65).

Det er også vist at den nevrale aktiveringen av muskulatur via alfamotornevroner er akutt nedsatt etter en hard økt med høyintense SSCs (66) eller tøyning (68,69), og at denne reduksjonen skjer samtidig som strekkrefleksen desensitiseres (67). Det er foreslått at nedreguleringen av aktiviteten til de motoriske enhetene er avhengig av reflekssignaler fra en kontraherende muskel (68). Det er uklart hvordan strekkrefleksen inhiberes eller muskelspindelen desensitiseres, men det hele er tenkt å være en slags forsvarsmekanisme, for å hindre overdreven utmattelse av perifere nevromuskulære strukturer og unngå fyringsfrekvenser høyere enn det som er nødvendig for full (tetanisk) kontraksjon.

En tredje teori handler om mekaniske endringer i muskelen som følge av tøyning. Tidligere i artikkelen ble det diskutert hvordan muskelsenekomplekset oppfører seg viskoelastisk, og at disse midlertidige endringene i muskelens stivhetsgrad og lengde kunne ha en effekt på lengde-spenningskurven (figur 1). Tanken er at prestasjonen reduseres, ikke bare av nevromuskulære årsaker, men grunnet endret lengde og stivhetsgrad (70,71) . En forlenget muskel vil prestere ved andre leddutslag enn en som er normal eller forkortet. Dette vil si at om man måler det passive dreiemomentet en muskelgruppe skaper ved f.eks. en isometrisk kontraksjon av hamstrings med 90 grader fleksjon i kneet, for så å tøye hamstrings og reteste, vil så muskelgruppen effektivt sett arbeide på en relativt kortere lengde, og derfor prestere dårligere.

I forfatters oppfatning er det antageligvis en blanding av både nevromuskulære og mekaniske faktorer som utgjør endringen i prestasjon sett etter tøyning, da studiene stort sett ikke motviser hverandres funn, men bidrar til en bredere forståelse av nervesystemet og muskelsenekompleksets respons på forlenging. Som et enkelt eksempel i et egentlig svært sammensatt system, kan trolig en muskel som blir lengre som følge av viskoelastisitet også påvirke lengden til de intrafusale fibrene, som så kan redusere strekkrefleksen.

Nøkkelpunkter

  • Tøyning har definitivt en effekt på økt bevegelsesutslag
  • Tøyning har ingen effekt på stølhet
  • Preaktivitetstøyning kan redusere risikoen for strekkskader i aktiviteter som inneholder høyintense Stretch-Shortening-Cycles
  • Det er ikke hold for at tøyning eller bevegelighetstrening reduserer risikoen for andre typer skader
  • Preaktivitetstøyning fører til en reduksjon i muskelaktivering, kraftutvikling, power, sprinthastighet og hopphøyde; dynamisk tøyning ser ut til å være unntaket
  • Reduksjonen i prestasjon skyldes antageligvis en kombinasjon av mekaniske (viskoelastisitet) og nevromuskulære faktorer (nedregulering av alfamotornevroner og økt fyringsterskel for muskelspolen)

 

Tøyning som verktøy for holdningskorreksjon

 Et stort bruksområde for tøyning er for å påvirke holdning. Men nå som vi har sett hvordan tøyning påvirker muskelsenekompleksene er det vanskelig å forestille seg at tøyning alene vil føre til en endring i noe så kronisk som holdning. Dette har man også kunnet tenke seg før, så den ledende behandlingsmetoden for holdningsproblematikk er stretch-strengthen-prinsippet, som går ut på å styrke de tenkte forlengede musklene, og tøye de tenkt forkortede. Et klassisk eksempel er å styrke setemuskulatur og tøye hofteleddsbøyere for å redusere anteriør bekkentilt.

Mange studier har sett på effekten av dette. Det viser seg at det er ingen til svært lav korrelasjon mellom styrken til magemuskler, ryggmuskler og hofteleddsbøyere og grad av lumbal lordose eller bekkentilt (72,73). Det er likeledes vist at det ikke er noen sammeheng mellom bevegelsesutslag (ROM) i fleksjon og ekstensjon av ryggsøylen eller ekstensjon i hoften og lumbal lordose (74). Det ser heller ikke ut til at ROM i brystmuskulatur har noen innvirkning på «winged scapula» (scapula alata), dvs kronisk(e) abdusert(e) skulderblad(er) (76).

En reviewartikkel (77) undersøkte hvorvidt styrketrening hadde en effekt på holdning, og konkluderte med at det ikke finnes støtte for å påstå at det har en effekt. De legger til at de få minuttene som brukes aktivt på holdningskorreksjon og styrketrening vil bli fullstendig druknet i de resterende 16 timene man er våken. Et annet review i nyere tid (78), så på effekten av styrketrening og tøyning for holdningskorreksjon av winged scapula. De viktigste funnene var en sammenheng mellom muskellengde og skulderbladets posisjon, men at muskelstyrke ikke hadde noe å si. Dessverre hadde studiene som så sammenhengen mellom muskellengde og skulderbladets posisjon alt for dårlig metode til å si noe om det faktisk var behandlingen (og evt hvilke mekanismer) som hadde en effekt, siden ingen av intervensjonsstudiene faktisk målte styrke og bevegelsesutslag pre eller post intervensjon. Det finnes for lite forskning til å si hvorvidt tøyning og styrketrening faktisk har en holdningsendrende effekt på winged scapula, som vil si at evidensbaserte klinikere burde være forsiktig med anbefalinger og bruk.

Wingedscapula

Figur 9: Et eksempel på winged scapula. Som regel skyldes det svakhet eller delvis/fullstendig lammelse av m. Serratus anterior, hvis oppgave blant annet er å holde skulderbladet inn mot ribbene.

Det ser ut til at holdningskorrigering etter stretch-strengthen-prinsippet ikke støttes av forskning, selv om teorien virker logisk. Anekdotisk bevis foreslår at noe av arbeidet som gjøres likevel kan ha en viss effekt. En kan spekulere i at endringen i holdning kanskje kan komme av bevisstgjøringen og opplæringen som følger tøyning og styrketrening av aktuell muskulatur. Det er en kjent sak at flere har dårlig «mind-muscle-connection» med for eksempel intrascapulær muskulatur eller hofteekstensorer. Styrketreningen kan dermed ha en nevromotorisk effekt ved at personen lærer å aktivere riktig muskulatur, og vil således lettere kunne opprettholde ønsket holdning resten av dagen. Dette blir svært vanskelig å bevise, men støtter uansett ikke opp under stretch-strengthen-prinsippet.

Med til historien hører det at det ikke finnes noen egentlig konsensus om hva som er korrekt holdning. Antageligvis vil forskjellig antropometri, eventuelle sykdommer, dysfunksjoner, treningstilstand m.m. spille inn på hvordan holdningen bør se ut. Teoretisk sett er en god stående holdning, en som lar en person stå i balanse med tyngdepunktet over midtfoten, uten å måtte overanstrenge seg. Da sier det seg selv at en person med f.eks. en naturlig større lumbal lordose, stor mage eller en olympisk roer med en fullstendig ubalansert fordeling av muskelmasse, vil måtte stå annerledes enn en «normal» person. I tillegg, om man ser på styrkekravet som stilles til holdningsmuskulaturen for god holdning, er det for de aller fleste svært lavt, og kan enkelt oppnås uten å trene styrke.

For å svare på om tøyning er et nyttig verktøy for holdningskorreksjon er svaret et sted i mellom nei og vi vet ikke. Det er i hvert fall lite hittil som tyder på at det har en effekt.

 

NØKKELPUNKTER:

  • Det ser ikke ut til at holdningskorreksjon etter stretch-strengthen-prinsippet har en effekt
  • God holdning er ikke lik for alle
  • Holdningskorreksjon via styrketrening og tøyning kan kanskje ha en effekt via bevisstgjøring, men det blir spekulasjon

 

Tøyningsmetoder

For å avslutte artikkelen vil jeg kort se på aktuelle tøyningsmetoder. Vi har etablert at tøyning øker bevegelsesutslaget, men det er naturligvis forskjeller i effektstørrelse.

Tidligere så vi at dynamisk tøyning var den tryggeste tøyningsmetoden i prestasjonsøyemed, og dermed den som er å foretrekke i en eventuell pretreningsprotokoll. I ordet dynamisk ligger det at det er bevegelse involvert, og metoden skiller seg dermed lett fra variasjoner av statisk tøyning. Dynamisk tøyning utføres ved å kontrollert bevege seg mot det maksimale utslaget til målmuskulaturen, uten å gå forbi den statiske makslengden. Dersom man gjør bevegelsen mindre kontrollert og mer mer kraft, heter det ballistisk tøyning. Dynamisk tøyning brukes ofte som en idrettsspesifikk del av oppvarmingen, for å forberede kroppen på visse bevegelser den vil utsettes for i følgende aktivitet.

Når det gjelder den typiske statiske tøyningen alle kjenner til, er det noen punkter som er nyttige å huske. Det totale volumet (sekunder holdt x sett) er viktigere enn den faktiske fordelingen. Man har sett samme effekt på bevegelsesutslag av 12x10s og 6x30s (40), 5x9s og 15x3s (41) og 12x5s, 6x30s og 4x45s (42). Vi må også huske at effekten av tøyning er kortvarig, og litt avhengig av tøyningsvarighet er muskelstivheten normalisert etter alt fra 2-60 minutter. I tillegg ser det ut til at det er en viss grense for nødvendig volum, da tøyning 3 ganger om dagen ikke gav bedre resultater enn én (38), og 4x30s ikke reduserte muskulotendiøs stivhet mer enn 2x30s.

Kanskje den mest interessante tøyningsmetoden er PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation stretching). Man vet ikke sikkert hvorfor PNF lar oss oppnå en enda større akutt ROM, men det er foreslått autogen inhibisjon, resiprok inhibisjon, økt fyringsterskel for smertereseptorer, økt viskoelastisitet eller sensoriske endringer i smerteoppfatning. Det finnes uansett flere måter å gjøre PNF på, og det er som regel enklest å gjøre med en partner. De to vanligste er:

Hold-relax: Vi tøyer muskelen statisk i sitt maksimale bevegelsesutslag i 30 sekunder, for å gi muskelen tid til å tilpasse seg. Så utøver vi en isometrisk kontraksjon (20-50% av maks innsats) av målmuskulaturen i noen sekunder, for så å slappe av, og vi når et nytt maksimalt bevegelsesutslag. Dette gjentas gjerne 2-4 ganger.

Contract-relax: På samme måte som hold-relax, tøyer vi muskelen i fullt utslag. Deretter kontraherer vi isometrisk i noen sekudner, og når vi slipper opp spenner vi umiddelbart antagonisten til målmuskulaturen, mens vi strekker til vårt nye maksimale bevegelsesutslag.

 

Konklusjon

Innledningsvis så vi at det finnes flere metodiske utfordringer for tøyningslitteraturen, der det ble trukket frem målemetoder, hva som måles og uenighet om nomenklatur. Vi har sett at et muskelsenekomplekst oppfører seg viskoelastisk, og at dette betyr at endringer i lengde ikke er av permanent natur. I tillegg har viskoelastisiteten en virkning på prestasjon i at lengde-spenningsforholdet endres i en periode etter tøyning. Vi har også sett at utover den viskoelastiske adapsjonen, har bevegelighetstrening en permanent effekt på bevegelsesutslag, som antageligvis er nevral og/eller sensorisk av natur, da hovedsaklig i økt smerteterskel eller endret oppfatning av strekk/smerte.

Vi har sett uten tvil at flere typer tøyning (statisk, dynamisk, PNF) har en effekt på bevegelsesutslaget. Videre foreligger det god forskning på hvorvidt tøyning påvirker stølhet i nevneverdig grad, og konklusjonen er nei. Det ble diskutert hvorvidt tøyning har en effekt på skaderisiko, og litteraturen er noe tvetydig. Vi kan inntil videre konkludere med at det ser ut til at preaktivitetstøyning har en viss reduserende effekt på risikoen for strekkskader, og at det sannsynligvis er av større viktighet i aktiviteter som innebærer intense stretch-shortening-cycles som hopp og sprint.

Prestasjoner i kraftutvikling, eksplosivitet, hopp og sprint påvirkes som regel negativt av tøyning pretest, med unntak av dynamisk tøyning. Dette kan kanskje forklares av mekaniske endringer som fører til at lengde-spennings kurven til muskelen skyves mot høyre, og i tillegg flates noe ut, og/eller av nevromuskulære faktorer som inhibisjon av strekkrefleks og redusert muskelaktivering (målt med EMG).

Tøyning som et verktøy for holdningskorreksjon er noe som må tas med en klype salt, og har antageligvis liten virkning i seg selv. Ofte kombineres tøyningen med styrketrening for å rette opp en ubalanse, men selv dette har antageligvis lite direkte effekt, da det kreves svært lite styrke for å ha riktig holdning. Det ble kort spekulert i at de anekdotiske endringene vi ofte ser i holdning hos mennesker som får veiledning og oppfølging i styrketrening og tøyning kan skyldes bevisstgjøring og opplæring.
Skrevet av Øystein Andersen

 

Kilder:

  1. Increasing Muscle Extensibility: A Matter of Increasing Length or Modifying Sensation? C.H. Weppler & S.P. Magnusson, 14 January 2010 doi: 2522/​ptj.20090012 Physical Therapy March 2010 vol. 90 no. 3 438-449
  1. Taylor DC, Dalton JD, Seaber AV, Garrett WE. Viscoelastic properties of muscle-tendon units: the biomechanical effects of stretching. Am J Sports Med. 1990;18:300–309.
  2. Biomechanical responses to repeated stretches in human hamstring muscle in vivo. Magnusson SP1, Simonsen EB, Aagaard P, Kjaer M. Am J Sports Med. 1996 Sep-Oct;24(5):622-8.
  3. The time course of musculotendinous stiffness responses following different durations of passive stretching. Ryan ED1, Beck TW, Herda TJ, Hull HR, Hartman MJ, Costa PB, Defreitas JM, Stout JR, Cramer JT. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Oct;38(10):632-9. doi: 10.2519/jospt.2008.2843.
  4. Viscoelasticity of the muscle-tendon unit is returned more rapidly than range of motion after stretching. Mizuno T1, Matsumoto M, Umemura Y. Scand J Med Sci Sports. 2013 Feb;23(1):23-30. doi: 10.1111/j.1600-0838.2011.01329.x. Epub 2011 May 12.
  5. Passive properties of human skeletal muscle during stretch maneuvers. A review. Magnusson SP1. Scand J Med Sci Sports. 1998 Apr;8(2):65-77.
  6. Time course of stress relaxation and recovery in human ankles. Duong B1, Low M, Moseley AM, Lee RY, Herbert RD. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2001 Aug;16(7):601-7.
  7. Effect of static stretch training on neural and mechanical properties of the human plantar-flexor muscles. Guissard N1, Duchateau J. Muscle Nerve. 2004 Feb;29(2):248-55.
  8. Neural aspects of muscle stretching. Guissard N1, Duchateau J. Exerc Sport Sci Rev. 2006 Oct;34(4):154-8.
  9. Liebesman J, Cafarelli E. Physiology of range of motion in human joints: a critical review. Crit Rev Phys Rehabil Med. 1994;6:131–160.
  10. Chalmers G Re-examination of the possible role of Golgi tendon organ and muscle spindle reflexes in proprioceptive neuromuscular facilitation muscle stretching. Sports Biomech. 2004;3:159–183.
  11. Sharman MJ,Cresswell AG,Riek S. Proprioceptive neuromuscular facilitation stretching : mechanisms and clinical implications. Sports Med. 2006;36:929–939
  12. Moore MA,Hutton RS. Electromyographic investigation of muscle stretching techniques. Med Sci Sports Exerc. 1980;12:322–329.
  13. McHugh MP, Kremenic IJ, Fox MB, Gleim GW. The role of mechanical and neural restraints to joint range of motion during passive stretch. Med Sci Sports Exerc. 1998;30:928–932.
  14. Magnusson SP, Aagard P, Simonsen E, Bojsen-Møller F. A biomechanical evaluation of cyclic and static stretch in human skeletal muscle. Int J Sports Med. 1998;19:310–316.
  15. Reid DA,McNair PJ. Passive force, angle, and stiffness changes after stretching of hamstring muscles. Med Sci Sports Exerc. 2004;36:1944–1918.
  16. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, et al. A mechanism for altered flexibility in human skeletal muscle. J Physiol. 1996;497(pt 1):291–298.
  17. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, et al. Mechanical and physical responses to stretching with and without preisometric contraction in human skeletal muscle. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:373–378.
  18. Halbertsma JP, Göeken LN. Stretching exercises: effect on passive extensibility and stiffness in short hamstrings of healthy subjects. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75:976–981.
  19. Halbertsma JP,van Bolhuis AI,Göeken LN. Sport stretching: effect on passive muscle stiffness of short hamstrings. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:688–692.
  20. Nelson RT, Bandy WD. Eccentric Training and static stretching improve hamstring flexibility of high school males. J Athl Train. 2004;39:254–258.
  21. Stretching versus strength training in lengthened position in subjects with tight hamstring muscles: a randomized controlled trial. Aquino CF1, Fonseca ST, Gonçalves GG, Silva PL, Ocarino JM, Mancini MC.Man Ther. 2010 Feb;15(1):26-31. doi: 10.1016/j.math.2009.05.006. Epub 2009 Jul 25.
  22. Influences of strength, stretching and circulatory exercises on flexibility parameters of the human hamstrings. Wiemann K1, Hahn K. Int J Sports Med. 1997 Jul;18(5):340-6.
  23. de Weijer VC, Gorniak GC, Shamus E. The effect of static stretch and warm-up exercise on hamstring length over the course of 24 hours. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33:727–733.
  24. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, et al. Viscoelastic response to repeated static stretching in the human hamstring muscle. Scand J Med Sci Sports. 1995;5:342–347.
  25. Folpp H, Deall S, Harvey LA, Gwinn T. Can apparent increases in muscle extensibility with regular stretch be explained by changes in tolerance to stretch? Aust J Physiother. 2006;52:45–50.
  26. Tanigawa MC. Comparison of the hold-relax procedure and passive mobilization on increasing muscle length. Phys Ther. 1972;52:725–735.
  27. Stretching to prevent or reduce muscle soreness after exercise, Robert D Herbert, Marcos de Noronha, Steven J Kamper, Published Online: 6 JUL 2011 DOI: 10.1002/14651858.CD004577.pub3, The Cochrane Collaboration.
  28. Flexibility and its effects on sports injury and performance. Gleim GW1, McHugh MP. Sports Med. 1997 Nov;24(5):289-99.
  29. To stretch or not to stretch: the role of stretching in injury prevention and performance. McHugh MP1, Cosgrave CH. Scand J Med Sci Sports. 2010 Apr;20(2):169-81. doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.01058.x. Epub 2009 Dec 18.
  30. The impact of stretching on sports injury risk: a systematic review of the literature.Thacker SB1, Gilchrist J, Stroup DF, Kimsey CD Jr. Med Sci Sports Exerc. 2004 Mar;36(3):371-8.
  31. Stretching before exercise does not reduce the risk of local muscle injury: a critical review of the clinical and basic science literature. Shrier I1. Clin J Sport Med. 1999 Oct;9(4):221-7.
  32. Stretching and injury prevention: an obscure relationship. Witvrouw E1, Mahieu N, Danneels L, McNair P. Sports Med. 2004;34(7):443-9.
  33. [Is stretching for sports performance still useful? A review of the literature]. Gremion G1. Rev Med Suisse. 2005 Jul 27;1(28):1830-4.
  34. Warm-up and stretching in the prevention of muscular injury. Woods K1, Bishop P, Jones E. Sports Med. 2007;37(12):1089-99.
  35. The effects of dynamic stretching on plantar flexor muscle-tendon tissue properties. Samukawa M1, Hattori M, Sugama N, Takeda N. Man Ther. 2011 Dec;16(6):618-22. doi: 10.1016/j.math.2011.07.003. Epub 2011 Aug 3.
  36. A stretching program increases the dynamic passive length and passive resistive properties of the calf muscle-tendon unit of unconditioned younger women. Gajdosik RL1, Allred JD, Gabbert HL, Sonsteng BA. Eur J Appl Physiol. 2007 Mar;99(4):449-54. Epub 2006 Dec 22.
  37. The effect of time and frequency of static stretching on flexibility of the hamstring muscles. Bandy WD1, Irion JM, Briggler M. Phys Ther. 1997 Oct;77(10):1090-6.
  38. Determining the minimum number of passive stretches necessary to alter musculotendinous stiffness. Ryan ED1, Herda TJ, Costa PB, Defreitas JM, Beck TW, Stout J, Cramer JT. J Sports Sci. 2009 Jul;27(9):957-61. doi: 10.1080/02640410902998254.
  39. A comparison of two stretching protocols on hip range of motion: implications for total daily stretch duration. Cipriani D1, Abel B, Pirrwitz D. J Strength Cond Res. 2003 May;17(2):274-8.
  40. Effect of stretching duration on active and passive range of motion in the lower extremity. J M Roberts, K Wilson Br J Sports Med 1999;33:259-263 doi:10.1136/bjsm.33.4.259
  41. Effect of 3 different active stretch durations on hip flexion range of motion. Ayala F1, de Baranda Andújar PS. J Strength Cond Res. 2010 Feb;24(2):430-6. doi: 10.1519/JSC.0b013e3181c0674f.
  42. Efficacy of two different stretch training programs (passive vs. proprioceptive neuromuscular facilitation) on shoulder and hip range of motion in older people. González-Ravé JM1, Sánchez-Gómez A, Santos-García DJ. J Strength Cond Res. 2012 Apr;26(4):1045-51. doi: 10.1519/JSC.0b013e31822dd4dd.
  43. A comparison of assisted and unassisted proprioceptive neuromuscular facilitation techniques and static stretching. Maddigan ME1, Peach AA, Behm DG. J Strength Cond Res. 2012 May;26(5):1238-44. doi: 10.1519/JSC.0b013e3182510611.
  44. Effect of proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on the plantar flexor muscle-tendon tissue properties. Mahieu NN1, Cools A, De Wilde B, Boon M, Witvrouw E. Scand J Med Sci Sports. 2009 Aug;19(4):553-60. doi: 10.1111/j.1600-0838.2008.00815.x. Epub 2008 Jun 17.
  45. Re-examination of the possible role of Golgi tendon organ and muscle spindle reflexes in proprioceptive neuromuscular facilitation muscle stretching. Chalmers G1. Sports Biomech. 2004 Jan;3(1):159-83.
  46. Proprioceptive neuromuscular facilitation stretching : mechanisms and clinical implications. Sharman MJ1, Cresswell AG, Riek S. Sports Med. 2006;36(11):929-39.
  47. Acute effects of static versus dynamic stretching on isometric peak torque, electromyography, and mechanomyography of the biceps femoris muscle. Herda TJ1, Cramer JT, Ryan ED, McHugh MP, Stout JR. J Strength Cond Res. 2008 May;22(3):809-17. doi: 10.1519/JSC.0b013e31816a82ec.
  48. Effects of dynamic and static stretching on vertical jump performance and electromyographic activity. Hough PA1, Ross EZ, Howatson G. J Strength Cond Res. 2009 Mar;23(2):507-12. doi: 10.1519/JSC.0b013e31818cc65d.
  49. Moderate-duration static stretch reduces active and passive plantar flexor moment but not Achilles tendon stiffness or active muscle length Anthony D. Kay , Anthony J. Blazevich Journal of Applied PhysiologyPublished 1 April 2009Vol. 106no. 4, 1249-1256DOI: 10.1152/japplphysiol.91476.2008
  50. Acute passive stretching alters the mechanical properties of human plantar flexors and the optimal angle for maximal voluntary contraction.Weir DE1, Tingley J, Elder GC. Eur J Appl Physiol. 2005 Mar;93(5-6):614-23. Epub 2004 Dec 1.
  51. Inhibition of maximal voluntary isokinetic torque production following stretching is velocity-specific. Nelson AG1, Guillory IK, Cornwell C, Kokkonen J. J Strength Cond Res. 2001 May;15(2):241-6.
  52. Acute Effects of Static and Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching on Muscle Strength and Power Output Sarah M Marek, Joel T Cramer, A. Louise Fincher, Laurie L Massey, Suzanne M Dangelmaier, Sushmita Purkayastha, Kristi A Fitz, and Julie Y Culbertson J Athl Train. 2005 Apr-Jun; 40(2): 94–103.
  53. Does pre-exercise static stretching inhibit maximal muscular performance? A meta-analytical review. Simic L1, Sarabon N, Markovic G. Scand J Med Sci Sports. 2013 Mar;23(2):131-48. doi: 10.1111/j.1600-0838.2012.01444.x. Epub 2012 Feb 8.
  54. Reductions in active plantarflexor moment are significantly correlated with static stretch duration Anthony D. Kaya & Anthony J. Blazevich European Journal of Sport Science Volume 8, Issue 1, 2008
  55. The effect of different warm-up stretch protocols on 20 meter sprint performance in trained rugby union players. Fletcher IM1, Jones B. J Strength Cond Res. 2004 Nov;18(4):885-8.
  56. The effect of static, ballistic, and proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on vertical jump performance. Bradley PS1, Olsen PD, Portas MD. J Strength Cond Res. 2007 Feb;21(1):223-6.
  57. Effect of acute static stretch on maximal muscle performance: a systematic review. Kay AD1, Blazevich AJ. Med Sci Sports Exerc. 2012 Jan;44(1):154-64. doi: 10.1249/MSS.0b013e318225cb27.
  58. Effects of stretching on performances involving stretch-shortening cycles. Kallerud H1, Gleeson N. Sports Med. 2013 Aug;43(8):733-50. doi: 10.1007/s40279-013-0053-x.
  59. Does stretching improve performance? A systematic and critical review of the literature. Shrier I1. Clin J Sport Med. 2004 Sep;14(5):267-73.
  60. Reduced strength after passive stretch of the human plantarflexors J. R. Fowles , D. G. Sale , J. D. MacDougall Journal of Applied PhysiologyPublished 1 September 2000 Vol. 89 no. 3, 1179-1188DOI:
  61. Soleus muscle electromyography activity and ankle dorsiflexion range of motion during four stretching procedures. Condon SM, Hutton RS. (1987) Phys Ther 67:24–30.
  62. Contraction-specific changes in passive torque in human skeletal muscle. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, Moritz U, Kjaer M. (1995) Acta Physiol Scand 155:377–386.
  63. Viscoelastic stress relaxation in human skeletal muscle. McHugh MP, Magnusson SP, Gleim GW, Nicholas JA. (1992) Med Sci Sports Exerc 24:1375–1382.
  64. Electromyographic investigation of muscle stretching techniques.Moore MA, Hutton RS.(1980) Med Sci Sports Exerc 12:322–329
  65. Reduced stretch-reflex sensitivity after exhaustive stretch-shortening cycle exercises. Nicol C., Komi P. V., Horita T., Kyröläinen H., Takala T. E. S. (1996) Eur. J. Appl. Physiol. 72:401–409.
  66. Stretch shortening cycle fatigue: interactions among joint stiffness, reflex, and muscle mechanical performance in the drop jump. Horita T., Komi P. V., Nicol C., Kyröläinen H. (1996) Eur. J. Appl. Physiol.
  67. Altered reflex sensitivity after repeated and prolonged passive muscle stretching Janne Avela , Heikki Kyröläinen , Paavo V. Komi Journal of Applied PhysiologyPublished 1 April 1999Vol. 86no. 4, 1283-1291DOI:
  68. Moderate-duration static stretch reduces active and passive plantar flexor moment but not Achilles tendon stiffness or active muscle length Anthony D. Kay , Anthony J. Blazevich Journal of Applied PhysiologyPublished 1 April 2009Vol. 106no. 4, 1249-1256DOI: 10.1152/japplphysiol.91476.2008
  69. Acute effects of static stretching on characteristics of the isokinetic angle – torque relationship, surface electromyography, and mechanomyography. Cramer JT1, Beck TW, Housh TJ, Massey LL, Marek SM, Danglemeier S, Purkayastha S, Culbertson JY, Fitz KA, Egan AD. J Sports Sci. 2007 Apr;25(6):687-98.
  70. Acute passive stretching alters the mechanical properties of human plantar flexors and the optimal angle for maximal voluntary contraction. Weir DE1, Tingley J, Elder GC. Eur J Appl Physiol. 2005 Mar;93(5-6):614-23. Epub 2004 Dec 1.
  71. Lumbar lordosis and pelvic inclination of asymptomatic adults. Youdas JW1, Garrett TR, Harmsen S, Suman VJ, Carey JR. Phys Ther. 1996 Oct;76(10):1066-81.
  72. Relationships between lumbar lordosis, pelvic tilt, and abdominal muscle performance. Walker ML, Rothstein JM, Finucane SD, Lamb RL. Phys Ther. 1987 Apr;67(4):512-6.
  73. Lumbar posture: A study of roentogenographic measurement and the influence of flexibility and strength. Flint, M.M. (1962). Research Quarterly, 34:15-21
  74. Relationship of tightness of pectoral muscles to round shoulders in college women. Coppock, D.E. (1958). Research Quarterly, 29: 146-158.
  75. A review of resistance exercise and posture realignment. Hrysomallis C1, Goodman C. J Strength Cond Res. 2001 Aug;15(3):385-90.
  76. Effectiveness of strengthening and stretching exercises for the postural correction of abducted scapulae: a review. Hrysomallis C1. J Strength Cond Res. 2010 Feb;24(2):567-74. doi: 10.1519/JSC.0b013e3181c069d8.